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胃病

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周乐年治疗脾胃病经验

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2017-04-16
周乐年主任医师,教授,曾任中国中医科学 院西苑医院消化科主任,全国老中医药专家学术 经验继承工作指导老师。早年从师于脾胃病专家 步玉如先生,从医 50 余载,推崇仲景学说,兼通 临床各科,尤其对脾胃病的辨证论治颇具特色。

1 善辨主证,四诊合参

1. 1 症状与主证

对患者的症状,如疼痛、泄泻、胀满等,临 证时要详细询问其发病和加重的诱因,从诱因中 可分析其主证。如在进食寒凉或外受寒邪时发作 或加重,此必属寒证。卒发者属实寒证,反复发 作者属虚寒证。如主证是在劳累后引发必属虚证, 见燥者属阴虚,不见燥者属气虚,见寒相者属 阳虚。

1. 2 发作时间与主证

注意询问患者主证发作时间,因为天地四时 昼夜变化,自然界阴阳之气也是变化的,与主证 的发作息息相关,即所谓天人相应。故根据主证 发作时间即可判断其寒热虚实,如疼痛或下利发 作于五更时分者,多属阳虚,如发作于 16∶ 00 以后 者,多属阴虚或湿热证。

1. 3 患者喜恶与主证

一般来说,人体缺什么喜什么,伤于什么就 恶什么。如患者厌食,多为食积; 喜进热食,则 属于阳虚; 喜进冷食,且进冷食后主证不加重, 甚至还减轻,此必属于热证,或系肝气犯胃,或 为痰热阻胃。

1. 4 四诊合参

临床症状错综复杂,舌象、脉象多反映疾病 的本质。如患者在进食后主证加重,按一般规律 分析,得食减轻的属虚证,进食加重的属虚证, 部分患者舌质胖边有齿痕,脉细弱,虽然其进食 后或胃疼发作,或嗳气,或心下痞加重,从症状 看似为实证,但舌脉反映是虚象,此类症基本属 于虚证。周老师临证统观全身症状,四诊合参, 综合分析。问诊中按十问歌内容逐一询问,问诊 中神色形态、內分泌物、排泄物都做了解,如此 才能结合主证正确辨证。

2 辨明疑似证

脾胃病多种病机兼夹的情况较其他系统疾病 复杂,所以病因、病位、病机要毫无遗漏,毫无 偏差地得出结论,才能取得最佳疗效。如中焦虚 寒证胃脘痛,是一大类疑似证,其中属气虚兼痰 湿气滞者,为香砂六君子证; 属阳虚兼寒湿者, 为理中证,重症为附子理中汤证; 属阳虚兼营阴 不足者,为小建中汤证,重症者属黄芪建中汤或 当归建中汤,或归芪建中汤证。再如气郁证,周 老师除区分脾胃气滞与木郁犯土外,将木郁犯土 又区别为肝气犯胃的柴胡疏肝散证、肝郁脾虚的 逍遥散证、肝郁脾虚而气郁化火的丹栀逍遥散证。

3 善于调理复杂证

脾胃病不仅在于区分四虚( 气虚、阳虚、阴 虚、阴阳两虚) 和六郁( 气郁、血郁、痰郁、食郁、 湿郁、火郁) 等单纯证,而且更重要的是对复杂证 中的各种兼杂病机综合调理。病久者多见脾胃湿 滞与食积郁热的寒热错杂证。若补气健脾易增壅 滞,消食化湿易损中气,纯清则伤脾碍湿,纯温 又助其郁火。周老师经反复实践,总结出香砂六 君子汤合温胆汤加神曲、冬瓜皮的基础方,正气 虚甚重用太子参,虚不甚则稍减参量,湿盛者重用冬瓜皮、茯苓,热重去砂仁加黄连或栀子,食 积甚者用焦三仙,过食香燥耗伤胃阴的加百合汤 ( 百合、乌药) ,郁热明显者合用金铃子散( 川楝 子、延胡索) ,反酸增入左金丸,嗳气加旋覆花、 代赭石,每获良效。

4 治疗虚证,强调通补

脾胃病虚证,虽以正气虚弱为本,但发作多 因虚中夹滞,故治疗当以叶天士所倡通补法为主, 即在补益中加通气调气、活血理气之药,使补而 不壅,通勿伤正,他在应用通补治疗气虚、阳虚、 阴虚、阴阳两虚之脾胃病时,注意调节通与补的 比例,痛甚标实较重的加大通调药物之量,痛缓 本虚重的,减少通药比重。善于选用古方依具体 病情灵活加减。如对中阳虚胃痛以理中汤治疗, 方中虽有干姜的温阳兼通,但人参、甘草有补气 壅滞之嫌,与阳虚寒凝作痛不利,周老师加入乌 药辛温通气,助干姜破寒凝,可使全方通闭止痛 的疗效显著增强。如对于胃阴虚的胃脘痛 ,《中医 内科学》主张用养胃汤合芍药甘草汤治疗。但周 老师认为此证虽系阴失濡养、虚热内生为主,但 气血郁滞是致病病机之一。故单纯柔润,不及合 入行气血药收效更捷,用上方时必合金铃子散, 效果显著提高。周老师治疗本证更喜用一贯煎, 方中于养阴中配川楝子行气,当归和血使补中有 行,辛而不燥,再经巧妙加减,必显卓效。

5 治疗实证,重视开郁

实证胃病,多由饮食不节,七情所伤,内生 气、血、痰、湿、食、火诸郁阻滞而致。六郁虽 属实邪,但多无有形之物可攻,故施治关键不在 攻邪,而在开郁。郁结之势一开,则气血津液各 归其道,郁邪化为乌有,疼痛自愈。所以治疗实 痛,十分重视开郁散结。周老师对肝胃郁热常用 左金丸,以吴茱萸辛燥开其肝郁散郁火,并配合 金铃子散加味,疗效更好。

气郁、食郁、痰湿郁滞证,无不需重开郁。 如脾胃气滞作痛者,加调气散加减,以开气郁, 重症加入槟榔、莪术以破气; 食郁者用保和丸改 为汤剂,莱菔子重用,郁甚加入槟榔等; 痰湿郁 滞则以二陈汤为基础方,视偏寒、偏热适当加减; 寒者加生姜、厚朴,热者加黄连、竹茹、枳实等; 对血郁证,周老师喜用丹参饮,取气为血帅,气 行则血行之意。

6 按病变部位选药

中药归经是历代医家的宝贵经验总结,临床 是否按归经特点选择药物确能影响临床疗效。周 老师根据临床经验按照病变部位选择药物,如行 气药类,食道部位选用桔梗、柴胡; 胃脘部选用 木香、砂仁、枳壳; 大小肠部位选用乌药、橘核。 如活血药类,食管部位选用川芎、赤芍; 胃脘部 位选用红花、生蒲黄; 大小肠部位选用桃仁、苏 木。其他各类药物周老师都注意按归经选药的 问题。

7. 1 对症用药

7. 1. 1 疼痛: 桂枝适用于寒症疼痛,既可作用于 神经直接止痛,又能缓解平滑肌痉挛而止痛,还 可调节血管舒缩功能而止痛; 细辛对寒症疼痛止 痛效果很好; 白芍对热证和气血郁滞疼痛效果好, 能缓解平滑肌痉挛而起镇痛作用; 延胡索属于中 枢性镇痛药,力量较弱。

7. 1. 2 嗳气: 旋覆花降逆作用好,常配代赭石同 用; 枇杷叶用于偏热证的嗳气效果显著。

7. 1. 3 反酸: 常选用煅牡蛎、瓦楞子、乌贼骨等 含碳酸氢根能直接中和胃酸的药物。

7. 1. 4 出血: 多选用白及、炒蒲黄、仙鹤草、地 榆; 对热证出血者用生大黄粉冲服,止血效果好。 周老师强调应用对症药物一定要注意,必须 在辨证用药的基础上加入上述药物,切忌单纯堆 砌一些对症药物。

7. 2 随症调方

周老师认为脾胃病用药后病机会发生变化, 故必须随其变化而调整处方。其一是有几种病机 并存的疾病经过治疗后,部分病机减轻或消失, 有的则加重,故需调方。其二是 “大毒治病,十 去其六” ,开始为取速效需用峻烈之方,但病势减 缓后,若再用烈性方,则易药过痛所,导致变证, 产生不良反应,此时改用缓方,不能一味追求 “效不更方”的古训。

作者简介: 贺登峰,男,50 岁,硕士,主任 医师。研究方向: 中医内科临床诊疗。
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