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基于气机升降理论探讨胃食管反流病的病机及治疗

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2017-03-25
胃 食 管 反 流 病 ( gastro- esophageal reflux disease,GERD) 是消化系统的常见疾病,定义为 胃内容物反流进入食管、口腔甚至进入咽喉及肺所 引起的临床表现及并发症 [1 ] 。一般典型症状有烧 心、反酸等,还可有上腹痛、胃脘烧灼感、嗳气, 或兼有咳嗽、咽部异物感等消化道以外症状 [2 -4 ] 。 临床根据内镜下表现分为非糜烂性反流病、反流性 食管炎和 Barrett 食管三种类型 [5 ] 。流行病学调 查 [6 ] 显示,该病发病率在消化系统疾病中约占 14%,并且随患者的年龄升高而增加。现代医学对 GERD 的诊断尚缺乏金标准,目前常采用的方法如 pH 监测和内镜检查,而患者主诉是中医诊断疾病 的主要依据。根据临床 GERD 患者的症状描述, 以反酸为主症者定义为 “反酸”或 “吐酸” ,以烧 心为主症者即诊断 “嘈杂 ” 。《素问·举痛论》曰: “百病皆生于气。 ”本病典型的症状特点即为胃气 上逆,气逆、气虚、气滞皆能导致胃失和降,胃气 挟胃液上逆则发为本病。本文从气机升降失调的角 度对 GERD 病因病机进行探讨,并结合现代实验 研究及临床观察深化对中医理论的认识,以期为临 床患者治疗提供思路。

1 气机升降失调是 GERD 病理关键

1. 1 肝气郁结,横犯脾土

肝气具有疏通、畅达全身气机的作用,肝主疏 泄,表现在促进脾胃运化和胆汁的分泌排泄 。《血 证论》曰 : “食气入胃,全赖肝木之气以疏泄之, 而水谷乃化 ” ; 《读医随笔》曰: 肝主 “升降发始 之根也” 。肝气疏泄,气机畅达,脾胃之气升降如 常,胆汁正常分泌和排泄。若因情志抑郁,郁怒伤 肝,导致肝气郁结、疏泄失职,出现悲忧欲哭、胸 胁胀闷不舒,嗳气增多; 疏泄太过,肝气亢逆,横 克脾土,脾气不升,胃气不降反升,胃液亦随之上 泛出现吐酸 。《临证备要·吞酸》云 : “胃中泛酸, 嘈杂有烧灼感,多因于肝气犯胃。 ”部分患者自述 餐后有饱胀感,一般认为,此乃肝胃不和在临床的 特征性表现。若肝失疏泄气失调达,日久郁结在内 化火生热,进而横逆犯及脾土,肝胃郁热,胃失和 降之性上逆食管,亦出现烧心、反酸、胸骨后烧灼 感等症状。关于气郁化热这一病机的论述《黄帝内 经》 早有提及,如 “诸呕吐酸,暴注下迫,皆属于 热 ” ; “少阳之胜,热客于胃,……呕酸善饥” 。 有医家将肝病病机分为肝气、肝火,此亦为现 在多数医家所认同的 GERD 病因病机 [7 ] 。本病基 本病机为气机郁滞,而气机怫郁以肝气为首 [8 ] 。 临床观察也发现,患者初期气滞证和郁热证所占比 例最大 [9 ] ,但有医者对因患者经常有烧灼感而认 为本病皆起于肝胃郁热这一观点持怀疑态度,在临 床实践中发现,此病患者的烧灼感可由胃内容物包 括胃酸和胆汁反流引起,不只由热导致。 多数 GERD 患者存在食管原发蠕动波减弱、 传导速度减慢、胃排空延缓等异常表现,除饮食习 惯因素外,精神心理异常越来越引起研究者的关 注 [10 -12 ] 。临床观察发现,非糜烂性反流病、反流性食管炎患者均表现有一定的精神心理异常,且近 年来由于社会压力增大、精神紧张等原因使 GERD 发病人群趋向于年轻化 [5, 13 ] 。一项关于 GERD 和精 神心理因素相关性的研究 [14 ] 显示,GERD 患者合 并焦虑、抑郁时体内 5- 羟色胺 ( 5- HT) 水平会不 同程度的减低。5- HT 可以激动胃肠道平滑肌受体, 当其水平降低时胃肠平滑肌张力减弱,蠕动变缓。 中医学往往将精神心理因素归于肝郁不舒,肝气郁 结,横犯脾土,引发本病。

1. 2 脾胃不和,枢机不利

李东垣创立 “脾胃内伤百病由生”的理论, 明代张景岳 《景岳全书·吞酸》曰 : “腹满少食, 吐涎呕恶,吞酸嗳气,谵语多思者,病在脾胃” , 说明本类疾病的本质多在脾胃,而气机的升降协调 是脾胃功能正常运行的必要条件,若气机升降失调 则导致疾病内生。

1. 2. 1 脾不升清,胃失和降 脾宜升则健,胃宜 降则和。我们继承董建华教授的 “通降理论” ,认 为在脾胃疾病认识方面要抓三要素,即生理上以降 为顺,病理上因滞而病,治疗上以通祛疾,三位一 体 [15 ] 。胃主受纳腐熟水谷,以降为顺,以通为用, 只有胃气和降才能腑气畅通,使胃的生理功能发挥 正常。若胃的通降异常,胃气不降甚或不降反升, 则出现脘腹胀满、嗳气、呃逆、反胃等病症。胃气 郁久影响脾之升清,故常伴有纳呆、倦怠、乏力等 表现。气机郁滞日久水湿运行不畅,停而成痰、成 饮,波及血分形成血瘀,使病情更加复杂。

1. 2. 2 脾胃气虚,升降失常 脾胃乃气机升降的 枢纽,主一身之气的调畅 。 《景岳全书·吞酸》 曰 : “脾胃气虚及中年渐弱,而饮食减少,时见吞 酸、吐酸者……” 。GERD 的发病与脾胃气虚的关 系则决定于脾胃的运化功能。张耀认为,凡一切上 逆之物均为浊气 [16 ] 。饮食水谷入于胃,在脾之运 化及胃之腐熟的作用下转化为清气和浊气,清气上 归于肺,浊气则下降小肠 。 《素问·阴阳应象大 论》曰 : “清阳出上窍,浊阴出下窍” ; “清气在 下,则生飧泄; 浊气在上,则生 胀” 。若患者素 体或年老脾胃虚弱,或因久病、忧思伤脾导致脾胃 气虚,当升不升,当降不降,则阴阳反作,清气流 于下则出现泄泻,浊气不得下行聚集中焦则出现脘 腹胀满,浊气壅滞必定寻一出路,上逆则嗳气、反 酸甚而反食。长期暴露于酸性环境又会引起食道不 适,如胸骨后烧灼感。此时治疗不局限于抑酸,当 从疾病的根本出发,健脾益气以恢复脾胃升降功 能。中医学认为,补脾益气能增强机体的原动力, 促进脾升胃降功能 [17 ] 。临床观察发现,以黄芪、 党参、白术等健脾益气药为主,辅以理气降逆药治 疗 GERD 患者,多数取得良好疗效,证实了部分 患者发病的病机关键在于脾胃虚弱 [18 ] 。

1. 2. 3 肠腑郁滞,气失通畅 气滞的主要病变部 位在中焦,中焦乃气血生化之所,是一身气机升降 之枢纽,保持中焦的通畅在维持人体正常生理机能 方面起到重要作用。中焦包括脾胃和肠腑,脾胃气 机在前已有论述,而肠腑气机在 GERD 发病中也 有重要作用 。《黄帝内经》强调 “六腑以通为用” , “以降为顺” 。六腑的功能特点是以通畅为要,六 腑不通则为病。研究结果 [19 ] 表明,GERD 的危险因 素之一有经常性大便干燥难解及便秘。六腑的生理 功能是传化饮食水谷并转化为水谷精微转输五脏, 糟粕则下行排出体外,故六腑的生理功能可概括为 “实而不能满” ,若六腑传化功能失职,浊气逆而向 上,则出现反流性疾病。外感、内伤皆能引起大肠 传导失司而出现便秘。外感寒邪伤人,直中脏腑; 或饮食不慎,贪食生冷,导致寒凝肠胃,寒性收引; 或嗜食辛辣,肠道热盛,或病后余热未清,致肠道 枯涩,津液耗伤,糟粕下行不畅,肠腑传导失常气 机不通,在下表现为便秘,在上则浊气上逆出现反 流。此时治疗 GERD 应以通降为重点,同时强调整 体观念,上下兼顾,降气与通腑并用 [ 20 -22 ] 。 正常人生理状态下会偶有反流现象,病理状态 下夜间是反流事件高发时段。现代人多晚上饱餐, 白昼工作精神处于紧张状态,晚间大量饮酒、摄入 大量高脂食物,加之活动减少使胃内容物堆积,入 睡时迷走神经兴奋,胃肠活动减少,但由于食物的 刺激使胃液及胆汁分泌旺盛,平卧时反流则表现更 加频繁。这一现象在男性表现尤为明显,可能是男 性发病率高于女性的原因之一 [23 ] 。不良饮食习惯 诱发本病常常表现为中医所说的湿热内蕴证,而夜 间食物长时间在胃肠停留又使气之畅达受阻,促进 了反流事件的发生,临床患者多自述夜间胃脘烧灼 感、反酸,此时即可中医辨证治疗,清热利湿,抑 酸通腑。 有国内资料 [24 ] 报道,老年人反流性食管炎的 内镜检出率要明显高于中青年人。GERD 的老年患 者除胸痛、反酸等表现外,常兼见神疲乏力、纳呆 等症状,或可从年老机能衰退、脾胃运化功能下降 这一角度进行辨证治疗。现代医学研究 [25 ] 发现, 人体的器官组织随年龄衰老会出现解剖结构的改 变,如出现胃排空延缓从而影响其机能。在动物实 验中亦发现,随着小鼠月龄的增加,腺体的密度和高度均降低,但胃黏膜厚度增加 [26 ] 。以上提示随 着衰老进程的推进,胃的各方面机能如分泌、运 动、防御等均会降低。随着衰老进程的整体推移, 食管功能亦减退,食管下括约肌松弛,蠕动减弱, 对食管壁的廓清功能减弱,更加诱发了该病的发 生。中医学认为,老年人最大的特点为脾肾亏虚, 先天之精耗竭,后天之气不能充养。结合中西医的 病理机制,我们运用补气健脾兼顾元气治疗年老气 虚型 GERD 患者,可能会收获良效。

1. 3 肺失肃降,肺胃皆病

《素问·咳论》将咳嗽病机概括为 “此皆聚于 胃,关于肺” ,认为咳逆上气与胃相关,提示了肺 胃之间气机的关联性。朱丹溪明确提出 “吞酸 者……出于肺胃之间” 。从经络角度,手太阴肺经 起于中焦,下络大肠,循胃口,上膈,属肺,肺与 胃以经脉相通 。 《四圣心源》曰 : “胃逆则肺金不 降,浊气郁塞而不纳 。 ” 《古今图书集成医部全录· 呃门》云 : “阳明所受谷气,欲从肺而达表,肺气 逆还于胃,气并相逆,复出于胃,故为哕。 ”肺气 的肃降功能关系到大肠的通畅功能,而胃为六腑之 大源,胃腑通降功能正常则六腑皆通,胃腑和则六 腑和,故而肺气肃降与胃腑气机通降利害相关。反 之肺气失于宣降,上逆可见咳嗽,同时可引起中焦 气机不畅,胃气不降反升则发为反酸、呕吐、呃逆 等症; 肺通调水道,参与机体水液代谢,宣降失职 使水液运行输布异常,停聚成痰湿,有形之痰湿阻 碍气机运行,痰气交阻搏结于咽喉,出现咽喉异物 感等类似梅核气的表现。可见无论是因是果,肺与 GERD 的发生均有着不可忽视的联系。

一项针对有典型症状如烧心、反酸的 GERD 患者的调查 [27 ] 显示,咽部异物感明显者占51. 8%, 声音嘶哑者占 32. 0%,有咳嗽症状者占 32. 0%, 喘息者有 17. 3%。同时肺系某些疾病如慢性阻塞 性肺疾病亦可加重反流现象的发生。目前认为, GERD 引起或加重呼吸道疾病的机制主要有以下两 方面。1) 吸入理论: GERD 发展到高位反流时反 流物可达咽喉,除直接对咽喉刺激外还有少量误吸 入呼吸道,刺激气道黏膜,并引起气道痉挛。2) 食管- 支气管神经反射: 本身患有慢性咳嗽患者均 存在轻度气道炎症,反流的胃酸或胆汁可激活因炎 症导致暴露在外的食道黏膜上的化学感受器,经神 经反射到达肺部,引起支气管痉挛 [28 -30 ] 。

2 从调畅气机治疗 GERD

现代医学认为,GERD 的发病因素有食管下及 贲门括约肌松弛、胃酸分泌增多、胃排空障碍、食 管防御机能异常等 [31 -32 ] 。目前消化系统的功能在 很大程度上依赖于胃肠动力学这一观点正逐渐被重 视,对胃肠动力障碍导致消化疾病的研究已成为关 注的焦点。西医治疗的原则以抑酸、促胃动力为 主,目的在于增加食管下部括约肌张力,增强胃排 空,防止胃食管反流。中医在治疗 GERD 的过程 中,以调畅气机为核心,以和胃降逆为治则,兼顾 脏腑气机之间的相互影响,佐以疏肝、健脾、宣肺 之法,平衡脏腑间气机升降出入,以达到 “以气 相求,复运气机”的目的,使全身气机调畅,则 诸症自愈。

2. 1 疏肝理气

临床 GERD 患者病情多见反复,在服用药物 期间症状可有缓解甚至消失,遇生活环境的改变或 情绪失常时症状往往又加重,因此,精神因素可能 是该病反复不愈的一个重要原因。情绪主要影响 肝,肝郁气滞进而横犯脾土,引发反流性疾病。以 肝气不舒为病机起点的患者往往生活中情绪不稳 定,或抑郁或焦虑,治疗从病因病机、患者心理状 况等多方面出发,疏肝解郁、和胃降逆、调畅情 志,伴有肝胃郁热者宜清泻肝热 [33 ] 。我们临床常 用左金丸,将黄连、吴茱萸以 6 ∶ 1 或 3 ∶ 1 比例, 配以海螵蛸治疗肝郁化火证之吐酸,症状较重者或 加龙胆,1 周后症状常明显缓解或消失。左金丸乃 寒热并用的代表方剂,亦可用于临床越来越多的寒 热错杂证。疗效不佳者可能伴有胆汁反流,加入疏 肝利胆药,利胆又有利于肝气之疏泄。含碳酸钙较 高的药物一般有较强的抑酸作用,在临床应用频率 较高,如用浙贝母、海蛤壳、煅瓦楞子、海螵蛸制 酸止痛,效果亦佳 [22 ] 。

2. 2 运脾和胃

脾胃为升降之枢,主一身之气机,李东垣治疗 脾胃病倡导 “升清阳,降浊阴” ,擅调脾胃气机升 降,并创补脾胃泻阴火升阳汤。董建华倡导的脾胃 “通降理论”的核心即为 “通” ,胃气郁滞或兼湿 郁、痰阻、血瘀等有形之邪时,患者除食道症状外 胃脘不适亦为明显,当以通降之法,并审因对症, 因势利导。当病位局限于胃则重点治胃,若病及脾 脏则脾胃同治。以气虚为主要病机的患者除烧心、 反酸等典型症状外,会伴有神疲乏力、纳谷不馨、 食量减少等表现。GERD 的发病脏腑在食管和胃, 其转归也以脾胃为中心,而胃气上逆是出现临床各 种症状的直接原因。有研究者总结临证经验发现, 通过运用健脾益气药如四君子汤之类来治疗GERD,患者烧心、反酸症状明显改善 [34 ] 。以大肠 郁滞为病因者苦于腑气不通,治疗时上调肝、肺、 脾胃之气,下通肠腑之气,腑气畅通则胃中食糜顺 利下行,气行通畅,上逆之气自平。

2. 3 肃肺降气

根据 GERD 中肺胃同病的因果关系,治疗一 般分两种情况,若因腑气不通引发胃气上逆、肺气 不降,出现反流症状及呼吸道症状,治疗时宜通腑 方剂中加入杏仁、紫菀等肃肺降气之品。清代医家 石寿棠言 : “升必少佐以降,降必少佐以升” ,以 降为主同时配合少量升气药,以防壅遏气机。若因 肺失肃降引起腑气不通最终发为本病,治疗宜肃降 肺气以通腑,通过恢复肺之宣降功能,而使胃复和 降之性,此寓 “提壶揭盖”之义,常用紫菀、款 冬花、杏仁、桔梗等药。调理肺胃就是调理气机, 肃降肺气,通腑降逆,正如 《圣济总录》所言: “若便上下升降,肺胃和平,则阴阳调顺” 。

3 小结

GERD 是以烧心和反酸为特征的疾病,但部分 患者并无烧心及反酸的症状,或可表现为胸痛、上 腹痛、上腹烧灼感、嗳气等不典型症状。西药对症 治疗在一定程度上可缓解患者烧心、反酸症状,但 并不能明显改善患者生活质量。中医学不同于西医 学的优势之一即中医学大多是以症状命名,有是症 用是药,根据患者症状做出诊断如反酸、嘈杂、胃 脘痛等,再进一步辨证用药。针对 GERD 提出了 气机升降失调致病的观点,并以调理气机为基本 点,从肝、脾、胃、肺的脏腑角度进行治疗,以达 到 “以气相求,复运气机”的目的,从而为中医 脾胃病理论的发展提供了理论支撑,为后续治疗提 供了临床指导。

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【作者】 段园志; 王凤云; 唐旭东; 吕林; 尹晓岚; 田亚欣;

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