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腹泻

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泻心汤证的腹诊体会 腹部胀满泄泻医案一则

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2017-03-22
1.腹诊简述
          自古中医经典《内经》《难经》《伤寒论》《金匮要略》都非常重视腹诊作为辨证论治的重要依据,特别在《伤寒论》《金匮要略》中,腹诊证候有20 多种,如:
       《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》:“心胸中大寒痛,呕不能饮食,腹中寒,上冲皮起,出现有头足,上下痛而不可用手触近,大建中汤主之。”三焦阴寒內盛,中焦胃气虚寒,腹部痉挛疼痛不任用手触按。
       《伤寒论》340条:“病者手足厥冷.言我不结胸.小腹满,按之痛者.此冷结在膀胱关元也。”下焦沉寒水饮凝聚而手按之则痛。
        《伤寒论》154条:“心下痞按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之。”阳明热邪壅滞中焦,自感心下胀闷窒塞,但手按之无硬痛。
        还有“胁下痞硬”、“胁下硬满”等等诸多证候。这些证候不仅仅是患者的自觉症状,更重要的是腹诊所得的客观体征,这就要求我们在应用《伤寒》经方辨治胸腹及两胁病证时,一定要重视腹诊这个重要的切诊方法。
        我临证时除切脉外,常常用到腹诊协助辨证诊断,现将辨治泻心汤证的腹诊体会和要领简述如下:
 
一、体位:
        患者仰卧,自然呼吸,嘱患者全身放松,两手伸直置于身体两旁,或双下肢屈膝以使腹部肌肉松弛。
二、部位:
        腹部分为心下(剑突下方)、胃脘(上腹部)、大腹(脐周)、小腹(下腹部)、少腹(小腹两侧)五部分。心下、胃脘、大腹部又名中焦,内居脾、胃;小腹、少腹部位又名下焦,内居肾、膀胱、大肠、小肠、女子胞等。
        泻心汤证主要诊察心下、胃脘及大腹部。
三、方法:
       检查时,医生手掌手指伸平,用触、摸、按三种方法,用一定力度,自上而下,先左后右,由轻到重,按切心下、胃脘及大腹部。
四、正常腹诊标准:
       腹壁肌肉手感温度适宜、软硬适宜,无异常凉热、胀满、肿块、压痛。
五、正常变异情况:
       儿童腹壁较柔软,青中年者稍硬,老年者虚软;脑力劳动者腹壁较软,体力劳动者及运动员腹壁较硬而有力;女性腹壁较男性为软,经产妇腹壁较未生育妇女为软;体型胖者腹壁丰满而微软,体瘦者腹壁下陷而微硬,久病者由于腹壁脂肪消耗,肌无力而呈干瘪舟状腹。
六、临床发现大多泻心汤证患者腹部体征的
        几个重要特点:
1、腹诊时心下、胃脘及大腹部触摸皆比正常稍热或灼热,可候中焦里热证。
2、胃脘及大腹部叩击声音呈明显鼓音,伴或不伴嗳气,候中焦气机阻滞。
3、上腹部按之胀满顶手,或有压痛但不重,或自感痛无定处,时发时止,候中焦气机阻滞。
4、胃脘及大腹部相对虚软,无压痛,自感胃脘及大腹部闷胀不舒,候中焦胃虚。
5、胃脘及大腹部按之隐痛,喜温喜按,有或无胃脘及大腹部闷胀不舒,候中焦胃虚。
6、手触及大腹及小腹,有咕咕水声,伴或不伴溏泻黏便或排便不爽,候下焦水饮。

2.医案:痞满,泄泻
 
亓某,女,59岁,2017年1月16日初诊。

主诉:
上腹部胀满、泄泻1年余,加重伴纳差2月余。

病史:
       患者有胃下垂史5年。近1年来,经常腹胀、腹泻,嗝气频频,2个月前,症状加重伴极度纳差。曾到处求医,经常静脉输液治疗,并口服多位中医专家的汤药达半年之久,无明显疗效,常因所服中药药味多剂量大,服后感到胃内更加难受。

刻诊:
       上腹胃脘部胀满伴嗝气较频,食后尤甚,喜暖喜按,严重无食欲,食之无味,无胃腹痛,无恶心干呕,无泛酸,无恶寒发热,无头晕头痛身痛,正常出汗,口苦口干无咽干无口渴,心烦焦虑,眠差,乏力懒动,大便稀溏黏排出不爽,一日3~4次,无肠鸣,小便可,舌质淡胖边有齿痕舌边尖红苔黄滑腻,脉细,左寸关弦尺沉弦,右寸滑关动尺沉弦。腹诊:腹诊时心下、胃脘部灼热感,按之腹肌胀满顶手,喜温喜按,无压痛,叩诊明显鼓音。
        胃镜示:慢性浅表性出血性胃炎。X线钡透示:胃小弯切迹低于髂脊连线水平6cm。

六经脉证辨析:
        上腹胃脘部胀满,嗝气频,心下、胃脘部灼热感,按之腹肌胀满顶手,叩诊明显鼓音,舌质淡胖边有齿痕舌边尖红苔黄滑腻,脉左关弦右寸滑关动——中焦水热互结,气机受阻,升降失和。
        胃脘部胀满食后尤甚,喜暖喜按,严重无食欲食之无味,胃下垂,舌质淡胖边有齿痕苔滑腻,脉细——太阴中焦胃虚。
        口苦口干,心烦焦虑,眠差,乏力懒动,舌边尖红苔黄,脉细右寸滑——阳明上焦热扰,热伤津液。
        大便日3~4次稀溏黏排出不爽,舌质淡胖边有齿痕苔黄滑腻,脉细,尺沉弦——下焦水热互结之协热利。

六经辨证:
太阴阳明合病,属厥阴。

病机:
       上焦热伤津液,中焦胃虚,水热互结,气机升降失和,下焦协热利。

治法:
养胃补津,清热利湿,降逆除痞。
 
方药:
半夏泻心汤:
旱半夏30g,干姜5g,黄连15g,黄芩15g,党参15g,炙甘草15g,红枣6枚(掰开)。7剂,日1剂,水煎分3次服。
二诊:
诉腹满嗝气减轻,大便次数减少。认为药不多,但比她服的任何药都好喝,服后感到胃中非常舒服。效不更方,加枳壳15g,生黄芪30g。继服7剂。
三诊:
诸症持续好转,有食欲了,比前能吃了有饭味了,上方又服14剂,诸症消失。又查X线钡透示:胃小弯切迹低于髂脊连线水平3cm。嘱服补中益气丸继续巩固治疗胃下垂。

按:
       该案寒热错杂,虚实夹杂,属厥阴寒热错杂痞证,脉证腹诊合参,正合半夏泻心汤病机,一诊主方予以半夏泻心汤辛开苦降,除痞通气机,温中养胃生津,清热利湿止利,原方7剂即明显见效。
        治脾胃病应准确针对病机,用方须方简药精量适宜,力避药杂味多量大而伤胃气。用经方须时时牢记仲景经方医学之核心理念:保胃气,存津液。
        二诊以后加枳壳、黄芪,一则加强除寒热热结、通畅气机、补津除湿止利之力。二则借助黄芪、枳壳二药祛大风、利五脏、补虚之功用,而疏风补虚、升阳举陷以治胃下垂。
       《本经》说枳壳:“味苦寒。主大风在皮肤中,如麻豆苦痒。除寒热热结,止利,长肌肉,利五脏,益气轻身。”
       《本经》说黄芪:“味甘微温。主痈疽久败创,排脓止痛,大风,癞疾,五痔,鼠瘘,补虚,小儿百病。”
Tag标签: 泄泻(11)

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