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呕吐哕的治疗及预后

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2017-08-12
呕吐哕是指胃失和降,气逆上冲的一类病症,其中,呕吐为呕出胃中食物、痰涎和水液,或仅有干呕恶心;哕,又称呃逆,是指喉间呃呃连声,声短而频,令人不能自制为主要表现的一种病症。《内经》论呕吐哕,虽无专篇加以阐述,但散见于各篇中的有关内容已十分丰富,基本涵盖了病症名称、病因病机、病症分类、临床表现、诊断治疗及预后转归等诸多方面,从而对张仲景《金匮要略》中列“呕吐哕下利病脉证并治”专篇论述产生重要影响,也对后世医家临床诊治具有重要的指导意义。
 
【病名】
 
  《内经》论呕吐,有单称呕,或单称吐,也有称呕逆、呕涌,或呕吐并称者,更有—篇中兼见称呕、吐和呕吐者。如《素问·举痛论》有“厥逆上出,故痛而呕也”的描述,《素问·气交变大论》有“胁痛而吐甚”的描述,《灵枢·经脉》有“是主肝所生病者,胸满呕逆”的描述,以及《素问·至真要大论》有“食则呕”“诸呕吐酸”“汗发呕吐”“口糜、呕逆”的描述。总体而言,由于临床上呕与吐常同时发作,难以截然分开,故归属同一病症,统称呕吐。
 
  对于呕吐的内容物,《内经》中除少部分见到“胆汁”“酸”“苦”等记载以外,大多均未明确列出其内容,可见《内经》对于呕与吐的病症概念区分并没有形成明确的界限,更多的仍是着重在字面意义上的描述,其中所论及的呕,也包含了干呕、恶心的症状在内。因而,后世所谓的有声有物谓之呕,无声有物为吐,有声无物谓之干呕的论述,当是针对《内经》呕吐病名的发挥。
 
  《内经》论哕,多数情况下单称为哕,偶则见有哕噫连称者。如《灵枢·口问》有“肺主为哕”的描述,《素问·三部九候论》有“必发哕噫”的描述。噫,后世多指嗳气—证,但《内经》中“哕噫”合称其义偏重于哕,乃指胃逆之气动膈冲肺所致,表现为呃声连作,不能自制。故王肯堂《证治准绳·杂病》曰:“呃逆,即内经所谓哕也。”
 
  《内经》对哕的论述,也常与呕吐并见,或者作为症状表现出现在同一病症之中,如《素问·至真要大论》云:“唾出清水,及为哕噫。”说明呕吐哕三症主要由胃失和降,胃气上逆所致,在临床上既可单独出现,又可合并发作,属于中焦脾胃升降失司的常见病症。故张仲景《金匮要略》中单列“呕吐哕下利病脉证并治”一篇对其作了专门论述,也对“干呕哕”“哕逆”“哕而腹满”等病症的辨治确立了规范。后世医家在此基础上,也有将哕引申为干呕,或称为呕哕者,如王好古《此事难知·阳明证》曰:“哕属少阳,无物有声。”王焘《外台秘要·卷二》有“伤寒呕哕方”的描述,可以说都是在《内经》基础上的演绎。
 
【呕吐哕的病因病机】
 
  《内经》对呕吐哕病因病机的论述已较为全面,其内容涉及六淫外感病邪、七情内伤、饮食劳倦以及寒热虚实、脏腑失调等,给后人以深刻启迪。
 
  外邪犯胃 《内经》认为六淫外感病邪侵犯机体,或直中胃腑,以致胃失和降,气逆于上,或动膈冲肺即能引起呕吐哕。如《素问·举痛论》云:“寒气客于肠胃,厥逆上出,故痛而呕也。”《素问·至真要大论》有“厥阴司天,风淫所胜……食则呕”“少阴之胜……炎暑至……呕逆”“少阳之胜,热客于胃……呕酸善饥”“燥淫所胜……民病喜呕,呕有苦”“太阴之复,湿变乃举……呕而密默,唾吐清液”的描述,分别论述了风、寒、暑、热、燥、湿邪致呕的各种情况并且指出因感邪之异,而有呕酸、呕苦、唾吐清液等的不同临床表现。
 
  外邪致哕主要有寒邪和热邪二类,如《素问·宣明五气》云:“胃为气逆,为哕为恐。”《素问·至真要大论》云:“诸逆冲上,皆属于火。”因手太阴肺经起于中焦,如寒邪侵袭胃腑,胃中逆行之气可循经脉上冲于肺,以致肺胃之气不能通降而致呃逆;或因火热病邪侵犯胃腑,或阳明邪热郁结于中可致胃失通降,气逆冲上,扰动胸膈而致呃逆。
 
  情志失调 恼怒久郁,情志怫逆,肝失条达,横逆犯胃,胃失和降,或肝胆不利,胆气上逆可致胃气上逆,胃中食物、痰涎以及胆汁上溢呕出;或因气机不利,升降失调,胃气上逆动膈而发为哕。如《灵枢·邪气藏府病形》云:“胆病者,善太息,口苦,呕宿汁。”其中尤以肝郁脾虚病机为多见。
 
  饮食不节 暴饮暴食,温凉失宜,五味偏嗜,或过食肥甘、醇酒辛辣,以及误食不洁之物,以致伤胃滞脾,胃失和降,胃气上逆,发生呕吐;或因饮食不当,进食太快太饱,过食生冷,以致胃气上逆,上动于膈,气逆冲喉,则可致哕。如《灵枢·五味论》云:“苦走骨,多食之,令人变呕。”《灵枢·上膈》云:“气为上膈者,食饮入而还出。”《灵枢·玉版》云:“内药而呕者,是二逆也。”以及《灵枢·口问》云:“人之哕者,何气使然……今有故寒气与新谷气,俱还入于胃,新故相乱,真邪相攻,气并相逆,复出于胃,故为哕。”提示饮食不节是呕吐哕发病的重要原因之—,而其病机则总不离乎“物盛满而上溢”(《素问·脉解》)。
 
  脾胃虚弱 脾胃素虚,病后体弱,或劳倦过度,耗伤中气,或饮食情志所伤,脾胃后天失养,以致脾胃虚弱不能盛受水谷和主持运化,脾虚不能化生精微,脾气不升,胃气不降,上逆动膈而致呕吐哕。如《素问·刺疟》云:“足太阴……病至则善呕,呕已乃衰。”《素问·阴阳应象大论》云:“在藏为脾……在变动为哕。”《灵枢·胀论》云:“脾胀者,善哕。”说明中焦脾胃虚弱,气化不行,升降失司是呕吐哕发病的病位所在和病机关键。
 
【呕吐哕的分类和临床表现】
 
  《内经》对于呕吐哕没有专篇的论述,针对此病症的分类也缺少系统的记载,但呕吐哕作为临床常见病症,其相关症状表现已较多地体现在三阴三阳、寒热虚实之中。
 
  太阳呕吐 太阳呕吐指邪犯太阳而引起的呕吐。《素问·六元正纪大论》云:“太阳司天之政……初之气……身热头痛呕吐。”《素问·至真要大论》云:“太阳司天……善噫,嗌干,甚则色始。”太阳为三阳,阳气旺盛,其经脉循行于人体背部,外邪侵犯太阳,邪传入里,扰动胃腑,进而失于和降,胃气上逆所致。如外感寒邪,则表现为唾呕清水,脘腹胀闷,恶寒,周身酸楚;若外感热邪则表现为呕吐恶心,身热头痛,咽干,胸脘闷胀;如感受暑湿,则可见恶心呕吐,身热心烦,口渴。
 
  阳明呕吐 阳明呕吐指邪犯阳明而引起的呕吐。《素问·举痛论》云:“寒气客于肠胃,厥逆上出,故痛而呕也。”《素问·至真要大论》云:“岁阳明在泉,燥淫所胜……民病喜呕,呕有苦,善太息,心胁痛,不能反侧。”阳明为二阳,两阳合明,多气多血,其经脉循行于躯干下肢前部,如邪气侵犯阳明,伤及胃肠,则可致胃失通降,腑气不利,逆而上行而致发呕吐。临床上,若寒邪侵犯胃腑,多见呕吐物清泠,或呕吐痰涎清水,并可兼见胃脘痛、腹痛等;若胃中有热,则多见呕吐物秽臭,或呕吐酸水,并多兼见胃中嘈杂,胸膈灼热,嗳气呃逆,咳嗽以及心烦懊恼等。
 
  少阳呕吐 少阳呕吐指邪犯少阳而引起的呕吐。《素问·六元正纪大论》云:“少阳所至为嚏呕。”《灵枢·邪气藏府病形》云:“胆病者,善太息,口苦,呕宿汁,心下澹澹,恐人将捕之。”《灵枢·四时气》云:“邪在胆,逆在胃,胆液泄则口苦,胃气逆则呕苦,故曰呕胆。”少阳为一阳,少气少血,其经脉循行于头侧耳中胸胁。邪犯少阳,胆气不利,或肝胆郁热,横逆犯胃,均可致胃失和降,胃气上逆而致呕吐。临床上较典型的表现即为呕吐苦水,或呕出隔夜宿食,或呕吐物量多色黄绿,兼见口苦,善太息,咽中如梗,耳鸣,胸胁胀痛等。
 
  太阴呕吐 太阴呕吐指邪犯太阴而引起的呕吐。《灵枢·经脉》云:“脾足太阴之脉……是动……食则呕,胃脘痛,腹胀善噫,得后与气则快然如衰,身体皆重。”《素问·厥论》云:“太阴之厥,则腹满膑胀,后不利,不欲食,食则呕,不得卧。”《素问·诊要经终论》云:“太阴终者,腹胀闭不得息,善噫,善呕,呕则逆,逆则面赤,不逆则上下不通,不通则面黑,皮毛焦而终矣。”太阴为三阴,阴气旺盛,足太阴脾经,属脾,络胃,夹食道,连舌本,散舌下,主运化,又主四散精,为水谷精微化生之源。邪犯太阴,运化失职,升降失司,脾不升清,胃不降浊,食物糟粕随胃气上逆则呕吐。临床多表现为食入则呕,时作时止,或呕吐清水痰涎,或恶心欲吐,不思饮食,兼见面色无华,倦怠乏力,腹胀嗳气,夜寐欠安,甚或胃脘隐痛等。
 
  少阴呕吐 少阴呕吐指邪犯少阴而引起的呕吐。《素问·脉解》云:“少阴……所谓呕咳上气喘者,阴气在下,阳气在上,诸阳气浮,无所依从,故呕咳上气喘也。”《素问·至真要大论》云:“少阴之胜,心下热,善饥,脐下反动,气游三焦……呕逆躁烦,腹满痛,溏泄,传为赤沃。”邪犯少阴,心下热甚,胃气上逆而呕吐。临床上可见呕吐酸水,或呕吐物腐臭难闻,兼见心下灼热,消谷善饥,脐下作痛,躁烦不安,咳嗽气喘,甚则腹胀腹痛,里急后重,便下赤白脓血等。
 
  厥阴呕吐 厥阴呕吐指邪犯厥阴而引起的呕吐。《素问·六元正纪大论》云:“厥阴所至,为胁痛呕泄。”邪犯厥阴,肝失条达,肝木疏泄太过,横逆侵犯脾胃,脾不运化清浊俱下则飧泄,胃失和降浊气上逆而呕吐。临床上可见呕吐吞酸,嗳气呃逆,每遇情志刺激而加剧,兼见胃脘不适,不思饮食,两胁、乳房胀痛,或见忧思叹息,厌食油腻,遇食物则泛恶欲吐等。
 
  寒哕 寒哕指因寒邪入胃或胃有积冷而引起的呃逆。《素问·至真要大论》云:“太阳之复,厥气上行,唾出清水,及为哕噫。”凡过食生冷寒凉或寒邪阻遏胃中,中焦气机失司,胃气不降,又兼受纳过度,谷气相争,引动胃气上冲膈间而致哕。临证可见呃声沉缓有力,遇寒愈甚,得热则减,或兼唾出清水,还可兼见胸膈胃脘不舒,喜饮热汤,恶食冷物,口不渴,饮食减少等。
 
  热哕 热哕指因热邪犯胃或胃有积热而引起的呃逆。《素问·至真要大论》有“少阴之复,燠热内作……外为浮肿,哕噫”“阳明之复……腹胀而泄,呕苦咳哕,烦心,病在膈中头痛”的描述。多因热邪犯胃或因嗜食辛辣醇酒,或过用温补以致胃中积热,胃火上冲而致哕,也与心火内郁、肝内郁热,以致影响气机升降,气逆冲上相关联。临证多见呃声洪亮有力,冲逆而出,喉间作响,不能自制,兼见口臭烦渴,多喜冷饮,小便短赤,大便秘结等。
 
  虚哕 指因久病重病或误用吐下之剂致使胃气衰败而引起的呃逆。《素问·宝命全形论》云:“病深者,其声哕。”《素问·三部九候论》云:“若有七诊之病,其脉候亦败者死矣,必发哕噫。”虚哕的发生常出现在病情深重危急之际,多因患病日久、重病或因病误用吐下之剂,中气虚耗,脏腑精微亏损,胃阴枯竭,脾肾大败以致胃失濡润,肾失固摄所致。临床上如脾胃气虚可见呃声低弱无力,时作时止,兼见面色无华,神疲倦怠,食少纳呆,或手足不温,口淡不渴等;胃阴不足则见呃急促,不相连续,兼见口干舌燥,烦躁不安;肾气亏虚可见呃声微弱,时断时续,兼见腰膝酸软,二便不禁,四肢不温,均提示病情危重。
 
【呕吐哕的治疗及预后】
 
  《内经》对呕吐的治疗及预后论述不多,但针对哕的治疗方法及预后转归论述已较全面,给后世以诸多启迪。
 
  呕吐的治疗及预后 对于呕吐的治疗,《内经》并未提出具体的方药,而多以临证常见症状出现在针灸治疗的兼症与禁忌症中。如《灵枢·邪气藏府病形》云:“在足少阳之本末,亦视其脉之陷下者灸之,其寒热者取阳陵泉。”《素问·刺热》云:“心热病者……烦闷善呕……刺手少阴太阳……脾热病者……欲呕、身热……刺足太阴阳明。”提示呕吐作为胆病、热病的兼症之—,可以通过针灸疗法进行救治。又如《素问·刺禁论》云:“刺中心,一日死,其动为噫……刺中胆,一日半死,其动为呕。”则指出针刺治疗不可中伤胆胃脏腑经气,使胃气上逆,胆气不降而加剧病情。
 
  哕的治疗及预后 哕的治疗,《内经》提供了3种外治方法。《灵枢·杂病》云:“哕,以草刺鼻嚏,嚏而已;无息而疾迎引之,立已;大惊之,亦可已。”张介宾注曰:“用草刺鼻则嚏,嚏则气达而哕可已,此一法也;或闭口鼻之气使之无息,乃迎其气而引散之,勿令上逆,乃可立已,此二法也;又或以他事惊之,则亦可已,此治哕之三法也。”作为肺胃气机失调的新发哕证,《内经》提供的外治方法简便易行,切合应用,特别是“无息而疾迎引之”的方法,用以自我救疗,很是有效。此外,对于哕证频作,呃声不断,难以自制,则必须从病因病机分析入手,辨证选择相关经脉,应用针刺方法进行救治。如《灵枢·口问》云:“人之哕者……补手太阴,泻足少阴……肺主为哕,取手太阴、足少阴。”这一治疗思想,也对临床应用具有—定的指导意义。
 
  对于哕证预后转归的认识,《内经》认为需要通过临床观察和分析病因病机进行判断,如属于偶发新发的普通寒热哕证,通过辨证论治大多可以有效治疗。病情危重,或大病久病,或因病误用吐下之剂而出现的虚哕证,临床上多表现为呃声低弱无力,或急促断续,如热病汗不出大颧发赤之哕,以及七诊(脉来独大、独小、独迟、独疾、独寒、独热、独陷下)之候的哕证等,则预示机体胃气衰败,五脏真气耗竭,病情深重,预后较差。(郑红斌)
Tag标签: 呕吐(39)

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