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过敏性鼻炎

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俞景茂运用养血疏风法治疗小儿过敏性疾病经验

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2018-03-06
俞景茂 ( 1942—) ,男,浙江中医药大学教授、主任中 医师、博士研究生导师。现任世界中医药学会联合会儿科 专业委员会副会长,第四批全国老中医药专家学术经验继 承工作指导老师。从事临床、教学、科研工作 50 余载,专 于钱乙学术研究,精于中医儿科各家学说,理论功底深厚, 诊治经验丰富,擅长治疗小儿肺系疾病及疑难杂症。 小儿过敏性疾病又称变态反应性疾病,常见有 湿疹、荨麻疹、支气管哮喘、过敏性鼻炎、过敏性 休克、变应性皮炎、过敏性结膜炎等,这些疾病易 迁延反复,影响患儿生活质量,其中哮喘持续状 态、过敏性休克症状严重,甚者危及患儿生命。调 查发现,除了支气管哮喘发病率在青春期有一定比 例下降以外,其余过敏性疾病的发病率在青春期均 明显增高 [1 ] ,其原因至今仍未十分明确。俞景茂 教授认为,过敏性疾病大多与 “风”有关,可运 用养血疏风法治疗此类疾病,现结合异位性皮炎、 荨麻疹、哮喘、过敏性鼻炎典型病案分析如下。

1 异位性皮炎

异位性皮炎又名异位性湿疹或遗传过敏性湿 疹,是一种复发性、瘙痒性、炎症性皮肤病,患儿 常有过敏体质,与环境因素、免疫功能失调等有 关。属中医学 “四弯风 ”“奶癣”等范畴,由于病 情顽固难治,故又称 “顽湿” 。俞老师认为,其病 机多为内有湿毒,风邪留恋,气血不和。治疗用疏 风、养血、清热、祛湿四法,常用白鲜皮、苦参、 漏芦、地肤子等清热解毒、除湿止痒,蝉蜕、荆芥 等疏风止痒,丹参、当归、赤芍养血活血,薏苡 仁、茯苓健脾利湿,火麻仁养阴润燥,制何首乌养 血疏风,生地黄、牡丹皮清热凉血活血,天麻熄 风,黄芪补气。如病程较长,瘙痒较甚者,需加乌 梢蛇、全蝎等虫类药以搜风通络。

验案举例: 患儿,女,3 岁,2015 年 4 月 7 日 初诊。主诉: 皮肤湿疹反复发作 2 年余。皮肤粗糙 脱屑作痒,以肘弯、膝弯为甚,且平素体力欠佳, 神疲乏力,纳差,夜寐不安,咽喉不利,舌红、苔 薄白,脉浮数。过敏原检测为粉尘螨过敏,血清 IgE 升高。辨为顽固性湿疹之血虚风燥,治以养血 疏风、运脾化湿法,方拟消风散加减。处方: 白鲜 皮 6g,蝉蜕 4g,荆芥 6g,炒赤芍 6g,生地黄 12g,丹参 6g,薏苡仁 12g,茯苓 9g,天麻 6g, 炙甘草 3g,大枣 12g,牡丹皮 6g,火麻仁 12g, 北沙参 6g,黄芪 9g。7 剂,每日 1 剂,水煎服。 药后顽固性湿疹瘙痒好转,渗出液已干,纳食增 加,夜寐渐安。继守原方治疗 30 天,皮疹渐愈, 瘙痒渐止,纳可,夜眠已安,加四君子汤健脾益 气。处方: 太子参 6g,麸炒白术 6g,茯苓 9g,黄 芪 6g,铁皮石斛 6g( 先煎) ,白鲜皮 6g,炒赤芍 6g,荆芥 6g,蝉蜕 3g,炙甘草 3g,大枣 12g,天 麻6g,制何首乌 12g,牡丹皮 6g。服 14 剂后顽固 性湿疹瘙痒已平。随访1 年,偶有轻发,服药即愈。

按: 患儿平素脾失健运,不能运化水湿,日久 水谷精微不化,营血不足,以致脾虚湿蕴、血虚风燥导致肌肤失养。本案病情迁延,反复发作,皮肤 粗糙、干燥,此为顽固性湿疹。治疗以消风散疏风 养血、清热除湿为主,待病情稳定后则以四君子汤 健运中州,使脾土得健,水湿得化。顽固性湿疹病 程较长,病情易反复,迁延难愈,治疗困难,故患 儿需长期配合治疗方能取效。苦寒祛湿之品易伤阴 血,不宜长期大量应用,当中病即止。服药期间当 忌食辛辣厚味,海鲜鱼腥,以免影响疗效。

2 荨麻疹

荨麻疹俗称风团、风疹块,是一种常见的皮肤 黏膜过敏性疾患。由各种因素导致真皮及皮下组织 暂时性血管扩张和水肿,临床以红斑和风团为特 点,常突然发作,发无定处,消退后不留痕迹。根 据其发病特点,属中医学 “风疹” “瘾疹”范畴。 俞老师认为,其发病内因多责之于禀赋不足、气血 虚弱、卫气失固,外因多由风邪所致。治疗上除运 用蝉蜕、荆芥、防风、白鲜皮、辛夷、僵蚕等祛风 之药外,还常加用川芎、牡丹皮、丹参等养血活血 之品。

验案举例: 患儿,男,10 岁,2013 年 4 月 10 日初诊。主诉: 反复皮疹 3 个月余。皮肤荨麻疹时 起,瘙痒,服氯雷他定片等药略好转,停药后又 发。近有新发外感,静脉滴注抗生素 ( 具体药物 不详) 治疗十余日缓解。刻诊: 咳嗽,夜寐鼾声 重,咽稍红,舌红、苔薄白,脉浮数。患儿既往体 质欠佳,易感冒,感冒后病程较长,否认肺炎、哮 喘等病史,否认药物过敏史。过敏原检测阴性。辨 为瘾疹血虚生风之证,治拟益气养血疏风,方用玉 屏风散加味。处方: 黄芪 6g,防风 4. 5g,太子参 6g,白术6g,黄芩6g,白鲜皮 6g,山楂 6g,蝉蜕 3g,茯苓 12g,浙贝母 6g,苦杏仁 6g,铁皮石斛 6g ( 先煎) ,大枣 12g,炙甘草 3g。7 剂,每日 1 剂,水煎服。药后皮肤瘙痒减轻,风疹块发作减 少,咳嗽渐平,鼻塞有涕,夜寐欠安,有鼾声。改 养血疏风、清肺散结法治疗。处方: 铁皮石斛 6g ( 先煎) ,北沙参 6g,生地黄 12g,白鲜皮 6g,荆 芥6g,炒赤芍6g,黄芩 6g,蝉蜕 3g,望春花 6g, 山楂 6g,羊乳参 12g,牡丹皮 6g,浙贝母 9g,炒 酸枣仁 9g,炙甘草 3g。7 剂,每日 1 剂,水煎服。 药后诸症平稳,按原方继服 1 个月风疹消退未起。 按: 本例患儿荨麻疹反复发作,用氯雷他定片 等西药治疗后疹退,但停药即发,实为治标权宜之 品,故需确得其本而治之。分析患儿平时易感冒, 正气虚弱,荨麻疹此起彼伏,风邪之所以缠绵难 去,实因与虚、瘀有关。气虚则正不胜邪,风邪稽 留,血虚则生风。风邪侵袭,邪气聚结,又因气虚 运行无力,均可致气血运行失调,而生瘀血 。“风 善行而数变” “风胜则痒” ,故时发时止,瘙痒难 愈。本病与 “风”有关,治疗上祛风散邪不可忽 视,但其本为气虚夹瘀,故以补益气血为主,加用 蝉蜕、荆芥、防风、白鲜皮等祛风抗过敏之品。根 据 “治风先治血,血行风自灭”的理论,加用丹 参、牡丹皮、山楂、炒赤芍等活血化瘀之品,标本 同治而取效。患儿药后不仅反复上呼吸道感染减 少,荨麻疹亦未再发。

3 支气管哮喘

支气管哮喘是一种以气道高反应性和慢性炎症 为特征的变态反应性疾病。近年由于环境污染严 重,儿童哮喘的发病率较 10 年前显著上升 [2 ] 。俞 老师认为,哮喘发作不外乎内、外二因,内因与 肺、脾、肾三脏功能不足,痰饮内伏、痰瘀交结关 系密切,外因则与感受外邪、饮食不当、劳累密不 可分。临床上俞老师治法多变,用药轻灵,选择特 异治疗方法,提倡注重综合调治,甚至提出急则治 其本的治疗方法及哮喘可以根治的理念。俞老师指 出,此处的急是哮喘的危急状态,即喘脱危候、亡 阳之证,在治疗上应以固本为先。临证善用麻黄平 喘,配伍灵活,常用麻黄配葶苈子恢复肺的宣降功 能,麻黄配熟地黄宣肺补肾,麻黄配附子温阳平 喘,麻黄配细辛通阳平喘等 [3 ] 。俞老师还在三才 汤的基础上化裁而成固本克喘膏止咳平喘,标本兼 顾 [4 ] 。 验案举例: 患儿,男,5 岁,2010 年 6 月 2 日 初诊。主诉: 哮喘反复发作 2 年余,加重 2 个月。 2 个月来夜间气促、哮鸣、咳嗽,近凌晨易发作, 纳差,夜寐磨牙,臀部有少许色素脱失 ( 继发性 白癜风可能) ,舌红、苔薄白,脉沉。过敏源检测 有粉尘螨过敏。辨为哮喘之热哮证,治以清肃肺 气、疏风养血,方用定喘汤加减。处方: 炙麻黄 3g,苦杏仁6g,浙贝母6g,川贝母3g,蜜款冬花 6g,桑白皮 6g,法半夏 6g,陈皮 6g,黄芩 6g, 炙紫菀 6g,补骨脂 6g,丹参 6g,荆芥 6g,炙甘 草3g。14 剂,每日1 剂,水煎服。药后咳嗽渐平, 哮鸣已解,偶有喉中痰鸣,左上臂、臀部有少许色 素脱落,守原法继服 1 周后哮鸣复发又自行缓解, 继以原法治疗半个月。药后哮喘可控,夜间有间断咳嗽,活动后气短,平时易感冒、咽红、扁桃体肿 大导致哮喘不易稳定,舌红、苔薄白,脉浮数。时 值冬令时节,予膏方调理巩固治疗,治当补益气 血、疏风豁痰、补肾壮骨。

处方: 炙麻黄 30g,党 参 150g,麸炒白术 150g,茯苓 200g,补 骨 脂 90g,川贝母30g,蜜款冬花120g,玉竹200g,生 地黄 200g,熟地黄 120g,菟丝子 120g,铁皮石斛 60g ( 先 煎) ,三 七 粉 30g,蝉 蜕 30g,浙 贝 母 120g,炙甘草 30g,丹参 90g,白鲜皮 60g,薏苡 仁 120g,大枣 250g,山楂 120g,麦冬 120g,阿 胶 250g ( 烊化) ,冰糖 250g ( 烊化) ,黄酒 150g, 炒黑芝麻 100g ( 后下) ,核桃仁 100g ( 后下) 。上 药依法制膏,早晚各服 1 匙,本料约 1 个月内服 完,忌萝卜等。随访 1 年,偶发哮喘,服药即愈。 按: 患儿哮喘时作,外感后引动伏痰,痰热互 结,阻于气道而发作。病程迁延日久,导致正气受 损。故本证乃哮喘发作期,其本为肺、脾、肾三脏 功能不足; 凌晨系阳气渐盛之际,邪正搏击较剧, 故见诸症近凌晨易作。肺主皮毛,肺虚则皮肤失 润,可见皮肤色素脱落; 脾虚则运化失健,饮食积 滞,故见夜间磨牙。初期治疗以清肃肺气、疏风养 血为主,初诊以定喘汤宣降肺气、清化痰热; 浙贝 母、川贝母、紫菀清热化痰; 丹参活血化瘀; 荆芥 祛风解表; 补骨脂纳气平喘; 炙甘草调和诸药。诸 药共奏清肃肺气、疏风养血之效。进入冬季患儿诸 症尚平,日趋康复,进一步服膏方以补益气血、疏 风豁痰、补肾壮骨,预防哮喘复发。患儿皮肤色素 脱落与机体免疫缺陷有关,故治疗需注重益肾,调 节机体免疫功能,提高抵抗力。

4 过敏性鼻炎

过敏性鼻炎是特应性个体接触致敏原后由 IgE 介导的介质 ( 主要是组胺) 释放、并有多种免疫 活性细胞和细胞因子等参与的鼻黏膜慢性炎症反应 性疾病,以鼻痒、喷嚏、鼻分泌亢进、鼻黏膜肿胀 等为主要特点。过敏性鼻炎属于中医学 “鼻鼽” 范畴,亦有 “鼽嚏”之称 。 《素问玄机原病式》 曰 :

“鼽者,鼻出清涕也。 ”俞老师认为,本虚标 实、寒热夹杂是本病的基本病机,过敏性鼻炎患儿 多素体阳气不足,肺气虚弱,随着疾病的发展而最 终引起肾气不足 , 《医法圆通》云 : “心肺之阳不 足,不能统摄津液而清涕出。肾络通于肺,肾阳衰 而阴寒内生,不能收束津液,而清涕亦出” 。而此 类患儿因肺卫不固又易反复外感风寒,致使本病迁 延难愈。临床上俞老师在疾病急性期常运用苍耳子 散加减,鼻痒甚者加用消风散; 迁延期常用小柴胡 汤合养血活血药表里双解; 缓解期则用玉屏风散合 四君子汤、六君子汤加减健脾固表。

验案举例: 患儿,男,4 岁,2010 年 12 月 8 日初诊。主诉: 反复鼻塞、流涕、鼻痒 1 年余。患 儿鼻塞流清涕,鼻痒,喷嚏频频,晨起为甚,轻度 咳嗽,动则易汗出,纳差,舌红、苔薄白,脉浮数 无力。患儿早产、人工喂养,平素体质欠佳,近 1 年来因支气管肺炎曾住院 3 次,平时易感冒、发 热。辨为过敏性鼻炎肺脾虚弱,反复呼吸道感染 ( 迁延期) 体虚感冒之证,治拟疏风通窍、和解表 里,方用苍耳子散合小柴胡汤加减。处方: 北柴胡 6g,太子参 6g,炒白芍 6g,黄芪 15g,黄芩 6g, 法半夏 6g,苍耳子 6g,辛夷 6g ( 包煎) ,蝉蜕 3g,山楂 6g,丹参 6g,防风 6g,白芷 6g,铁皮 石斛6g ( 先煎) ,炙甘草3g。7 剂,每日1 剂,水 煎服。药后鼻塞流涕,鼻痒,喷嚏仍多,咳嗽已 平,胃纳略增,寐时汗出,咽稍红,扁桃体稍大, 舌红、苔薄白,脉浮数。原方继服 2 周后鼻塞好 转,流涕、喷嚏减少,咽红已消,纳可,便调,寐 汗仍多,脉细,舌红、苔薄白。治拟益气固表、健 运中州,拟玉屏风散合六君子汤加减治疗。

处方: 太子参 6g,黄芪 6g,法半夏 6g,苍耳子 6g,辛 夷 6g ( 包煎) ,蝉蜕 3g,生山楂 6g,穞豆衣 6g, 陈皮 6g,丹参 6g,防风 6g,铁皮石斛 6g ( 先 煎) ,炙甘草 3g。14 剂,每日 1 剂,水煎服。药 后患儿诸症渐缓,唯汗出仍多,此乃肺气虚弱、体 表不固,则予玉屏风散益气固表,合六君子益气健 脾以补益肺脾而固本治疗 11 周痊愈。随访 8 个月 仅感冒 1 次,经中药治疗 4 天而愈。

按: 本例患儿过敏性鼻炎伴有反复呼吸道感染 ( 迁延期) ,治疗在疏风通窍基础上合并小柴胡汤 和解表里,药用蝉蜕、辛夷、苍耳子、白芷,因蝉 蜕、辛夷具有抗过敏作用,可适当延长用药时 间 [5 ] ; 又考虑风邪入于血分,患儿病久易风血相 搏,根据 “治风先治血”的原则,在治疗中加丹 参活血养血,运用活血散风之法达到 “血行风自 灭”的目的。患儿近 1 年来因支气管肺炎曾住院 3 次,体虚余邪未尽而反复感染,加之早产人工喂 养,先天不足,后天喂养失宜,而致肺脾不足。且 久病抗生素治疗亦损伤正气,内无以充养,外无以 御邪,脾土虚无以生养肺金,肺气虚则易为外邪侵 袭,两脏互损,易感而无力驱邪外出,故呼吸道感染反复迁延不已,表里失和,余邪久恋不去。

5 认识与体会

俞老师认为,过敏体质与内风关系密切,因 此,在治疗小儿过敏性疾病时重在疏风。通过辨证 论治,适当加用祛风抗过敏的药物有助于疾病的控 制,如防风、徐长卿、辛夷花、地肤子、白鲜皮、 蝉蜕、荆芥、皂角刺等 。 《医宗必读·痹》载: “治风先治血,血行风自灭” ,在疏风的基础上加 用养血之品是十分必要的,常用当归、丹参、牡丹 皮、赤芍之活血养血之品,以达到养血疏风的目 的。临床上俞老师还善用虫类药,因虫类药可入 络,在治疗顽固性哮喘时可使肺中伏痰顽瘀消散, 肺气得以宣降,起到搜风解痉平喘的功效,常用药 为蝉蜕、僵蚕、地龙等。但虫类药物又有燥血伤阴 之弊,如全蝎、露蜂房等为有毒之品,需中病即 止。风易夹湿,风湿相搏,外发肌肤,导致顽固性 湿疹久治不愈,此时治疗需疏风化湿,使风与湿不 相搏,常用荆芥、防风、白鲜皮、苦参等。风易入 络,久病亦易入络,脉络瘀阻,瘀热互结,导致病 情缠绵,迁延不已,故疏风养血之中适当加入化瘀 之味能提高疗效,如桃仁、丹参、当归、丹参等。 气虚患儿卫外不固,风邪易袭,补气固表、养血疏 风乃治本之策,玉屏风散乃对症之方。四季脾旺不 受邪,健脾助运 , “执中央而灌四旁” ,有利于过 敏体质的改善。若有家族史或早产、低体重患儿, 与先天肾气失充有关,此时又需补肾壮骨,阴中生 阳,可取加味地黄丸缓调以控制病情、改善体质。

来源:中医杂志 作者:陶敏 陈华 矫金玲

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