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肥胖与脾瘅的联系 脾瘅理论的肥胖治疗

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2017-09-13
脾瘅理论与肥胖刍议

肥胖( Obesity) 指体内脂肪堆积过多和( 或) 分 布异常,体重增加,是遗传因素、环境因素等多 种因素相互作用所引起的慢性代谢性疾病 [1 ] ,包 括单纯性肥胖和继发性肥胖。超重与肥胖已经成 为全球严峻的健康问题,严重影响人们的生活质 量。从 1980 年到 2013 年,全球超重和肥胖成年 人、儿童分别增长了 27. 5%、47. 1%,超重及肥 胖总人口已从 1980 年的 9. 21 亿达到 2013 年的 21 亿 [2 ] 。2010 年中国疾病预防控制的数据显示,我 国成人中心型肥胖率为 40. 7%,并且呈加速上升 的趋势 [3 ] 。研究证明,肥胖是心血管疾病、糖尿 病、代谢综合征等疾病的重要危险因素 [4- 5 ] 。目 前,肥胖的治疗主要为包括饮食疗法和运动疗法 的非药物治疗,西药治疗以西布曲明和奥利司他 为主,但由于其不良反应和副作用,仅作为辅助 治疗。中医药治疗肥胖安全有效,且能改善患者 体质而调其本,是治疗肥胖的较好方法 [6 ] 。肥胖 与中医学中的 “脾瘅”有密切的联系,笔者试论 脾瘅理论与肥胖的关系及基于脾瘅理论指导下的 肥胖治疗如下。

1 肥胖与脾瘅的联系

1. 1 肥胖为脾瘅的始动因素和中心环节

“脾瘅”之名首见于 《素问·奇病论 》 : “此五 气之溢也,名曰脾瘅……此肥美之所发也,此人 必数食甘美而多肥也,肥者令人内热,甘者令人 中满” 。瘅者热也,其病在脾,脾瘅之病主要因为 过食肥甘导致脾胃运化失调,中土壅滞,日久化 热。因此 ,“多食而肥”是发为脾瘅的使动因素, 与脾瘅的发生发展密不可分。

首先,肥胖病位在脾胃。肥胖者多因饮食失 节而致,饮食堆积中焦,必伤脾胃。脾胃乃后天 气血生化之源,水谷入于体内,因脾之转枢而化 生气血之精微,外濡皮毛而内养脏腑。脾胃既伤, 中焦斡旋失司,枢机不利,膏脂肥甘进一步堆积, 酿湿化热,变证丛生,导致脾瘅的产生。

其次,肥胖的病机是中满,若继续发展化热 则转为脾瘅。姚止庵于 《素问经注节解》中言: “肉味肥而厚,味厚者气化为火,故内热” ,又有 “甘性缓,缓则气滞而守中,故中满” 。叶天士也 在 《临证指南医案·脾瘅》中有详细的论述 : “盖 甘性缓,肥性腻,使脾气遏郁,致有口甘、内热、 中满之患” 。临床上肥胖主要体现为膏脂壅滞中 焦,营养成分过多堆积,脾胃难以运化,故生中 满。而中满日久,郁而化热 , “脾热则四脏不禀, 故五气上溢” ,发为脾瘅。

经过考证发现,脾瘅的病理特点和演变过程 和西医中的代谢综合征极为相似 [7 ] 。代谢综合征 是包括中心性肥胖、高血糖、高血压、血脂异常 等多种代谢性疾病及胰岛素抵抗的一组临床综合 征 [8 ] 。其中中心性肥胖为代谢综合征的重要临床 表现之一,同时也能通过不同机制加重其病情。 研究证明,肥胖者的胰岛素敏感性下降能进一步 加重代谢综合征,以中心性肥胖更为明显 [9 ] 。故 肥胖不仅是脾瘅的前期病理状态,同时也是脾瘅 的中心环节,与脾瘅的病情发展呈正相关。

1. 2 脾瘅为肥胖向相关并发症转化的关键阶段 《素问·通评虚实论》云 : “凡治消瘅、仆击、 偏枯、痿厥、气满发逆,甘肥贵人则膏粱之疾 也” ,说明了肥胖能发展为糖尿病以及中风、偏瘫 等大血管疾病,而肥胖向相关并发症的转变,正 是以脾瘅为关键转折点。现代研究 [10 ] 已经证明, 代谢综合征患者发生心血管疾病和中风的风险为 普通人的 3 倍,且其因心血管疾病而死亡的人数远 远多于非代谢性综合征患者。

古人将肥胖分为 “膏人” “脂人” “肉人”3 种类型 。《灵枢·卫气失常 》 : “黄帝曰: 其肥瘦大 小奈何? 伯高曰: 膏者,多气而皮纵缓,故能纵 腹垂腴。肉者,身体容大。脂者,其身收小。 ”其 中膏人乃因脂肪堆积而肥,其腹部大而四肢细, 类似于如今的中心性肥胖。脂人形体肥胖,但脂 肪分布匀称,比例协调,类似于现今的均一性肥 胖。肉人则因肌肉肥硕而看似肥大,实则皮肉结 实,身体健壮。三者比较,膏人最易转变为脾瘅, 且其兼脾瘅者发生心脑血管等相关并发症的风险 最高,肉人发展为相关并发症的风险最低,脂人 介于膏人和肉人之间。

从病机角度来说,脾瘅的病机演变规律可以 用 “郁、热、虚、损”来概括 [11 ] 。肥胖为其发展 早期,以 “郁”为主,此时机体处于代偿期,尚 未表现出明显病态; 而心脑血管等相关并发症为 其发展晚期,以 “虚 ”“损”为主,此时机体多脏 腑出现明显虚态和损态,脉络损伤,全身血液循 环严重障碍。在此发展过程中,脾瘅之中满内热 的核心病机是机体从代偿期转为失代偿期的重要 阶段,此时痰、瘀、毒邪胶着化热、耗气伤津, 导致气虚血瘀、脉络瘀滞,从而使脏腑功能减退 甚至衰竭,出现晚期的严重并发症。

2 基于脾瘅理论的肥胖治疗

脾瘅的核心病机是 “中满内热” ,其病位在中 焦脾胃,是在肥胖基础上的进一步发展。因此, 基于脾瘅理论治疗肥胖,应着眼于中焦,以疏土 之壅滞而治疗中满,同时当行气开郁,防止其郁 而化热。肥胖者,又分为实胖、虚胖两种类型, 先天禀赋和脾胃功能是导致肥胖虚实产生的重要 原因。李东垣在 《脾胃论·脾胃盛衰论》中谓: “脾胃俱旺,则能食而肥; 脾胃俱虚,或少食而 肥,虽肥而四肢不举” 。2 种类型的病机不同,实 胖是由于脾胃功能亢进,食欲旺盛,饮食不节而 致中焦气机壅滞,痰湿堆积脏腑,故发为肥胖。 临床上,实胖者以青壮年为主,肥胖程度较轻, 多为均一性肥胖。虚胖则是由于后天之本不足, 虽少食而脾胃虚弱无力运化,饮食聚于中焦,酿 湿生痰进一步阻滞气机,经络不通,久则化热、 生瘀,临床常以腹型肥胖为主,肥胖程度较重, 且年龄多偏大,以中老年居多。在治疗上,实胖 和虚胖的治则治法迥异,前者以清泻为主,当以消膏降浊、行气开郁之法; 后者以补虚为主,常 予补气健脾之法以培其本。同时,因两者均见痰 湿瘀等病理产物郁结于中焦,当以化痰、利湿、 祛瘀等治其标。

2. 1 消膏降浊

《说文 》 : “膏者,肥也。 ”从现代医学角度来 看,膏可相当于脂肪、蛋白质等营养成分,属后 天饮食之精微部分。在生理状态下,饮食入于胃, 膏脂之精微被人体吸收,可充养四肢百骸。如 《灵枢·五癃津液别》言 : “五谷之津液,和合而 为膏者,内渗于骨空,补益脑髓而下流阴股” 。而 素食肥甘厚味,膏脂过剩,营养成分堆积,精微 异常沉积于血中则化为浊 [12 ] 。膏浊是肥胖病产生 的病理基础,既是导致肥胖的本源,又是肥胖状 态的体现,故肥胖的治疗,无论虚胖实胖,首当 予消膏降浊大法以澄其源而清其流。其中消膏即 降脂,降浊包括转浊和化浊,转浊是从根本上切 断中满化生为浊的途径,而化浊是促进浊邪的排 出和转化,减少浊邪在体内的聚集。

2. 1. 1 消膏降浊之靶方: 小陷胸汤。小陷胸汤由 黄连、清半夏、瓜蒌仁组成,具有清热涤痰、消 膏降浊之功,是治疗膏脂痰浊壅滞之肥胖的代表 方剂。其临床运用要点是体型肥胖,见腹满、胸 脘痞闷、咯痰色黄黏稠、口渴喜饮、便干溲黄、 舌红苔黄腻、脉弦滑者。

2. 1. 2 消膏降浊之靶药: 红曲、山楂、荷叶。在 临床上配伍使用红曲、山楂、荷叶等加减可治疗 肥胖。红曲是食、疗两用的传统中药 , 《本草纲 目》载其 “消食活血,健脾养胃” ,现代药理学明 确证明红曲具有降血脂的活性成分 [13 ] 。山楂消食 积而能入血分化瘀滞,其消膏降脂作用强,并可 消除及转化血中的浊邪。试验发现山楂中的重要 组成成分熊果酸及金丝桃苷均能显著降低总胆固 醇,证明了其具有明确的降血脂作用 [14 ] 。荷叶味 苦涩而性平,能清热利湿,行清气而散瘀血,是 消膏降浊之常用药物。

2. 2 行气开郁

肥胖作为脾瘅的早期表现,六郁是其特点, 正如 《丹溪心法 》 : “人身诸病,多生于郁” 。肥胖 的主要原因是过食和少动,过食肥甘厚味,饮食 积滞于中焦,故形成了以食郁为先导的气、血、 痰、火、湿、食六郁。由于肥胖患者大多缺乏运 动,全身气机运动速度减慢,甚至滞涩不畅,导 致中满,因此气郁亦是肥胖的重点。尤其实胖者, 中焦壅滞、气滞痰阻是其主要病机,因此肥胖的 另一治法是行气开郁。

2. 2. 1 行气开郁之靶方: 越鞠丸、厚朴三物汤。 越鞠丸是治疗六郁的靶方,是行气开郁、宽中除 满之首选方剂。肥胖以食郁为先导,故以神曲为 君,常配以焦山楂、焦麦芽共奏消食导滞之效。 同时肥胖患者中满气滞明显,常夹痰夹湿夹瘀, 故以 “气中之血药”香附配 “血中之气药”川芎 以行气活血,以苍术理脾气而化湿,同时考虑到 郁久化热,故用清热解郁之栀子。该方可普遍运 用于肥胖患者,针对不同的主症加减药量。 厚朴三物汤由厚朴、大黄、枳实三味而成, 厚朴行气而消中满,大黄泻热通腑而导积滞,枳 实破气消积而散痞满,三药互用,共奏行气开郁、 消积导滞之功。该方主要用于实胖患者,以腹部 胀满为主症,或伴腹痛、呕恶、大便干结或不通, 苔厚腻。

2. 2. 2 行气开郁之靶药: 莱菔子、葶苈子、决明 子。莱菔子是下气除满、消食导滞之常用药 。《本 草纲目》谓其 “功长于利气,生能升,熟能降” , 其行气消导之力较强,经常作为治疗肥胖病的靶 药,对于中满腹胀而肥者尤有良效,同时莱菔子 具有理气化痰之功,能改善肥胖患者痰湿气滞的 体质。葶苈子归肺、膀胱经,其泻热下气行水之 功尤强,对于肥胖患者气滞严重、水湿内停者, 常佐以该药增强行气导滞、利湿排浊之功。现代 药理研究 [15 ] 证明,南葶苈子提取物可降低甘油三 酯、胆固醇和低密度脂蛋白,同时能升高高密度 脂蛋白水平,具有明确的调节血脂的作用。决明 子能助肝气而清肝热,除了常规的清肝明目、润 肠通便的功效外,还具有减肥降脂的作用,其降 血脂、降血压等作用明确,常用于防治肥胖和高 脂血症 [16 ] 。对于气郁化热之肥胖,常用该药配合 葶苈子以行气清热开郁。

2. 3 补气健脾

对于虚胖患者,脾胃虚弱、代谢功能低下是 其主要原因,虽饮食节制而脾气虚无力运化水谷, 代谢产物无法排出而壅滞中焦,进一步化生膏浊, 酿湿生痰化瘀。而膏浊痰湿瘀等毒邪的产生,又 进一步加重脾胃的负荷,使脾胃愈发虚弱,病情 愈发加重。故治疗虚胖之人,补气健脾之培本大 法是关键,惟有健脾培元,加强脾胃功能才能正常运化,中土方得以疏通。《女科旨要》

2. 3. 1 补气健脾之靶方: 六君子汤。临床上对于 脾胃气虚之虚胖患者,可用六君子汤加减以补气 健脾。方中以人参、白术、茯苓、甘草四君子大 补脾气,同时针对脾虚生痰以半夏燥湿祛痰,陈 皮理气行痰,标本兼顾。该方临床运用要点为虚 胖之人,表现为腹型肥胖,大腹便便而四肢细弱, 舌有齿痕,苔白腻。

2. 3. 2 补气健脾之靶药: 生薏苡仁、山药。生薏 苡仁具有健脾、益气、渗湿的功效,同时能改善 脂代谢、糖代谢 [17 ] 。 《本经》载其 “久服轻身益 气 ” ,《本草纲目》亦言 “薏苡仁,阳明药也,能 健脾益胃” 。笔者临床重用生薏苡仁 30 ~ 120 g 以 加强健脾化湿之力,健脾而不滋腻,化痰湿而益 胃。山药味甘性平,能平补脾胃之气 。《本经》言 其 “主治伤中,补虚羸,除寒热邪气,补中,益 气力,长肌肉” ,临床常配合薏苡仁、茯苓补气健 脾减肥。

3 小结

肥胖的病位在脾胃,主要由于过食和少动两 种原因导致,中满是其核心病机。肥胖作为脾瘅 的早期阶段,此时以 “郁”态为主,机体尚处于 代偿期,其他症状可不明显。肥胖可导致胰岛素 的敏感性下降,增强胰岛素抵抗,因此其不仅是 脾瘅的前期病理状态,同时也是脾瘅的中心环节。 肥胖和脾瘅的病情发展有着正相关性,而脾瘅也 是肥胖向相关并发症转化的关键阶段。在治疗上, 根据肥胖的虚实不同,抓住肥胖的不同病机施以 不同治疗大法,包括消膏降浊、行气开郁以及补 气健脾; 同时注重靶方靶药的应用,根据不同的 证、症予以针对性的靶方靶药,做到中医精准治 疗,临床将屡验屡效。

来源:北京中医药 作者:郑玉娇 逄冰 刘文科 仝小林
Tag标签: 肥胖(9)

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