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倪菊秀从肝论治小儿脾胃病经验

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2017-03-15
倪菊秀老师自 20 世纪 60 年代起师侍“儿科泰 斗” 董廷瑶老师, 秉精诚之思, 以仁为本, 以义为衡, 行 医六十载, 于中医儿科有较深造诣, 临床经验丰富, 疗 效显著, 更在继承前人经验之上, 形成了自己独到的诊 疗思路, 广受业内同行及患者好评, 曾获陈香梅妇女基 金基金奖等多项殊荣, 享受国务院颁发的政府特殊津 贴。笔者有幸随师临诊, 受益匪浅, 对于倪师从肝论治 脾胃病颇有感悟, 现记录如下, 以飨同道, 抛砖引玉, 互 学共勉。

1 肝与脾胃病

脾主升主运化, 胃主降主受纳, 二者同居中焦、 经 络相联、 纳化相合, 为气血生化之源, 一身气机之枢纽; 脾胃健和, 则升降有序、 纳化有常, 谷气充足, 正气健 旺, 正气健旺于内, 则贼邪不可干; 反之, 若脾胃内伤, 枢机不利则百病由生。恰如先贤言: 四季脾旺不受邪。 又肝之疏泄与脾胃功能息息相关, 相协相理; 肝之变 动, 亦会影响脾胃功能。

论及小儿, 又有不同。小儿肤薄神脆, 脏腑娇嫩, 形气未充, 明万全以 “肝常有余, 脾常不足” 立论, 即明 言小儿生机旺盛, 生长发育需要大量水谷精微, 而脾胃 之体成而未全、 脾胃之气全而未壮, 致谷气供给相对不 足, 一旦饮食失节, 或寒温不适, 较之成人更易损伤脾 胃。倪师从医多年, 对于小儿脾胃尤为重视, 一者因其 娇弱, 尤需顾护, 二来因其重要, 迁延甚广: 除却泄泻、 积滞、 厌食等脾系病证, 小儿脾胃功能失衡亦常影响其 他脏腑功能, 疳、 惊、 吐、 泻无一不与之有关; 而其他脏 腑之变动对脾胃功能亦有影响。其中, 倪师尤重肝之 变动。肝主风, 喜调达而恶抑郁, 主疏泄而调气机, 小 儿心理发育尚未完善, 自我调控能力较差, 情志易极, 或因恣意任性致肝志过激, 肝气横逆克土, 进而中焦气 机逆乱; 或因忧思, 脾气损伤, 肝气郁滞, 致运化不及, 见不思饮食, 腹胀肠鸣等肝脾失调之症。故倪师临床 治疗小儿脾胃病, 在固健脾胃的基础上, 常佐助调肝之 法, 显效甚佳。以下详述倪师常用方药。

2 常用方药

2. 1 四逆散 四逆散方出《伤寒论》 , 为疏肝理脾解 郁之效方。倪师常用于治疗肝郁气滞所致疳积、 胃脘 痛病等脾胃病, 每获良效; 临床可见患儿神情郁郁、 食 欲不振, 或暴躁易怒, 便干难解, 夜寐难安, 或胃脘胀 痛、 痛连两胁、 按之则舒, 嗳气频作, 或伴反酸、 食则痛 剧, 苔多白腻, 脉弦而缓。 方中柴胡为君药, 入肝胆经, 疏肝解郁兼可升阳; 白芍为臣药, 入肝脾经, 功善养血柔肝, 补阴抑阳, 合柴 胡, 二者一入血分一入气分, 调气血之郁滞, 兼可解柴 胡 “劫肝阴” 之虑。枳实破气消积, 化痰除痞, 为脾胃 气分药, 佐柴胡一升一降, 奏气机枢转之功, 令中焦安 泰、 六腑通调; 倪师认为: 凡因积滞中焦、 气机受阻而致 胸腹痞满胀痛、 便秘或泻痢后重等证, 皆可配伍应用, 但需注意用量, 小儿多为 3 ~ 6 g, 始龀之后, 可用至 9g。甘草为药中 “国老” , 此方中既能健脾和中、 调和诸 药, 又含 “甘以缓急” 之意, 为佐使之药。现代药理研 究发现, 四逆散组方中含有多种皂苷、 挥发油及黄酮类 成分 [1 ] , 对消化系统有保护和调节作用, 为四逆散应用 于消化系统疾病提供实验室证据。倪师临证, 多合厚 朴、 全栝楼、 莱菔子等顺气之品, 畅达气机, 以利胸膈; 若见患儿兼有痰湿, 神疲苔润, 便不成形, 酌加二陈、 苍 白术以健脾化痰祛湿; 若兼食积而致纳呆、 舌苔厚腻, 酌加谷麦芽、 楂曲、 五谷虫等消食开胃之品; 若见肝胃 郁热, 口苦、 反酸, 舌有星点, 入左金丸、 八月札等舒肝 清热理气之品, 多获良效。

2. 2 董氏苏脾饮 董氏苏脾饮为全国名老中医、 有 “儿科泰斗” 之称的董廷瑶教授之经验方, 由柴胡、 枳 壳、 五谷虫、 鸡内金、 山楂组成, 功可疏肝理气, 运脾消 食。临床研究证明, 治疗疳证多获良效 [2 -3 ] , 倪师临床 常用于疳积轻证或厌食, 侧重于“消” 。方中柴胡、 枳 壳取柴胡疏肝散之意, 疏肝行气, 消胀除痞; 山楂、 内 金、 五谷虫消食化积, 其中, 五谷虫味咸性寒无毒, 入脾 胃二经; 倪师认为该药专入肠胃, 功可健脾化湿, 清热 消疳, 为开胃之佳品; 现代药理研究发现本品内含多种 消化酶, 认为是其促进消化的作用物质。

临证施治, 亦有化裁: 疳积有热者, 加青蒿、 胡黄连 等清虚热之品; 飨泄清谷者, 加炮姜、 诃子、 乌梅等收敛 之药; 兼有虚寒证, 合用桂枝汤; 阴虚津亏者, 酌增生 地、 石斛、 麦冬、 芦根等养阴之属。

2. 3 三棱, 莪术 三棱、 莪术味苦性平, 入肝脾二经, 功可行气消积、 破血止痛, 前者偏入血分, 后者偏入气 分, 同为破血消癥之要药, 两者常相须为用, 用治食积 不消、 胸腹胀痛等证。张锡纯以二药治形体羸瘦、 饮食 不壮筋力、 自汗、 咳逆喘促、 多梦纷纭等虚劳诸证, 即从 气血脉络出发, 盖因气血行于经络之中, 依赖经络的交 通连贯, 内联脏腑, 外溉周身, 一旦气血运行失畅, 则脉 络瘀滞, 纵着力补养, 养分亦难抵周身毫末, 进而起到 “长肌肉、 壮筋力” 之用。故以棱莪二药行气破血, 开 经络之瘀阻, 合参术黄芪等药, 令精微可达脏腑筋肉。 倪师认为此二药性皆温通, 有先锋舟车之用, 与参术黄 芪并用, 大能开胃进食, 调和气血; 小儿疳积、 厌食、 腹 痛等脾胃病证, 无论虚实, 皆可应用, 惟其药性香燥偏 峻, 兼有 “泻真气” 之嫌, 不建议久用、 大量应用, 须中 病即止, 待积散瘀化泰半, 即撤二药; 若患儿已至或将 至青春期, 则尤需重视调畅气血, 以催动少儿正常生长 发育。

2. 4 花类药 倪师认为, 花类药多为轻灵之品, 药效 平和, 药性流通, 尤适于调节小儿脾胃气机, 无耗伤之 弊。临床常用扁豆花、 旋覆花、 厚朴花、 合欢花、 蒲公 英、 佛手花等。其中, 扁豆花、 厚朴花均为化湿和胃之 品, 前者清热除湿而无温燥伤津之弊, 尤适于暑月湿困 之胸闷脘痞、 吐泻等症; 后者芳香苦温, 长于理气宽中, 功似厚朴而力和缓, 尤适用于湿阻气滞之脘腹胀满、 食 欲不振等症。旋覆花入肺脾胃大肠经, 降气化痰, 降逆 止呕, 历代医家多用于除胸膈痞满、 消噫气呕吐, 为治 肺、 胃气上逆病证之要药; 惟其辛苦微温, 阴亏津伤者 忌用。蒲公英、 合欢花为清中焦郁热之品; 前者入肝胃 二经, 可泻胃热, 清湿热, 兼有疏郁之效, 适用于肝郁有 热之口苦、 恶心、 苔黄根腻、 絮烦不眠等症; 后者味甘性 平, 安神解郁, 活血理气, 不仅善治虚烦不眠、 健忘多 梦, 且擅疗脾胃郁热之胸闷脘痞之症。佛手花功似佛 手柑, 入肝肺脾胃经, 味甘性平, 芳香而不峻烈, 开胃醒 脾之余, 善疏肝解郁、 行气止痛, 尤适胸胁胃脘气滞作 痛之症。

3 病案举例

汤某, 女, 10 岁。患儿自幼挑食、 厌食, 形瘦矮小, 面色萎黄, 不思饮食, 喜食煎炸果饮, 中上腹胀满不适, 嗳气、 恶心、 呕吐时作, 有口气, 便 3 ~4 日一行, 干结难 解, 入睡困难, 多梦易醒, 烦躁易怒, 舌红苔薄腻, 脉细。 诊断: 疳积; 证属脾虚肝郁, 积滞内停。治拟疏肝理气, 消疳运脾。方用苏脾饮加减。药用: 柴胡 9 g, 山楂 9 g, 鸡内金 9 g, 炒莱菔子 9 g, 炒五谷虫 9 g, 连翘 9 g, 炒 枳实 6 g, 厚朴 6 g, 炒九香虫 6 g, 姜竹茹 6 g, 黄芩 6 g, 煨棱莪术 6 g, 麦芽 15 g; 水煎服。嘱家长: 患儿饮食以 一日三餐为主, 荤素各半, 宜清淡; 忌零食、 饮料、 保健 品等。7 剂后患儿腹胀渐消、 纳谷稍增, 恶心、 口气仍 有, 大便日行偏干、 夜寐多梦, 舌红苔薄黄腻; 再拟疏肝 运脾, 清热化疳。处方: 上方去九香虫, 加胡黄连 6 g, 蒲公英 9 g。水煎服。14 剂后复诊, 患儿胃开纳增, 便 调无腹胀, 口无异味, 恶心呕吐未作, 寐易醒, 舌淡红苔 薄根腻, 脉细。予健脾消积, 药用: 上方去枳实、 公英、 姜竹茹、 胡黄连、 连翘, 入炒枳壳 6 g, 制苍术 6 g, 远志 6 g, 合欢花 9 g, 炒白术 9 g, 白茯苓 9 g。后继予中药 调理 2 个月, 患儿胃和纳增, 诸症缓解, 面色转润, 性情 转愉。嘱家长维持健康的喂养方式, 以防反复。

参考文献

[ 1] 蔡蓉蓉, 姚魁武, 刘守尧. 四逆散的方证变及临床应用进展[J]. 世 界中西医结合杂志, 2014, 9( 9) : 1021.
[ 2] 倪菊秀, 徐秋琼, 许莉. 董氏苏脾饮治疗小儿疳证( 疳气型) 临床 研究[J]. 中国医药学报, 2004, 19( 7) : 1021.
[ 3] 殷琦侃, 倪菊秀, 刘俊朝, 等. 董氏苏脾饮结合针刺四缝穴治疗小 儿疳证( 疳气型) 67 例[J]. 上海中医药杂志, 2003, 37( 9) :

【作者】 罗春蕾; 许莉; 沈佳颖; 倪菊秀;
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