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温阳学术思想的脉系 徐小圃温阳法在儿科临证应用

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2017-11-26
徐小圃温阳学术思想及其在儿科临证中的应用

徐氏儿科中医流派奠基者徐小圃( 1887- 1959) , 是 近代沪上著名儿科医家, 其法宗仲景伤寒的重阳温补 学术理论, 熟谙北宋以来儿科学家如钱乙、 陈文中、 万 全、 陈复正等的学术思想和医疗典籍, 吸取各家精华。 其临证细致, 用药果敢, 屡用峻剂以起沉疴, 流派特色 鲜明突出, 经验宏富, 声誉卓著。徐氏行医之初, 曾偏 重于 “小儿纯阳, 无烦益火” 的理论, 用药主“清” 。后 由于其子患 “伤寒病” 垂危, 请挚友祝味菊先生诊治, 用 附子等药化险为夷, 深感温热扶阳之重要, 逐渐形成小 儿 “温阳益阴” 的理论, 治疗小儿疾病疗效卓著。

1 温阳学术思想的脉系

1. 1 起源于 《黄帝内经》 阴阳学说始于《周易》 , 《周 易》 中的乾与坤分别代表阳与阴, 乾由纯六阳爻组成, 故为至阳, 其性纯阳刚健, 乃天元之始, 万物之父。在 阴阳这对矛盾中, 古人更重视阳气的主导作用 [1 ] 。后 《黄帝内经》 一书从人体结构、 生理功能、 病理变化、 病 因病机及疾病的诊断、 治疗、 预后、 养生等方面阐述了 人体阳气的重要性 。《黄帝内经》 虽未明确提出温阳 法,但 “阳气者若天与日, 失其所则折寿而不彰, 是故 阳因而上, 卫外者也” 及 “阴阳之要,阳密乃固 ” ( 《素问 ·生气通天论》 ) 等论述, 强调了人体阳气重要性 [2 ] 。 《素问·至真要大论》 云 , “清者温之……劳者温之…… 损者益之 ” “寒者热之” “虚者补之” “阴病治阳” “形不 足者温之以气” ,载有“温” 字内容就多达 58 篇, 涉及 “温” 内涵的篇章亦广泛, 其理论对创立温法奠定了理 论基础。

1. 2 承上启下于《伤寒论》 《伤寒论》 是一部阐述外 感病为主的辨证论治专著, 并将杂病融会贯通其中, 其 理法方药之原则为临床各科之绳墨, 也广泛应用于儿 科。受 《内经》 重视阳气思想的影响, 张仲景在《伤寒 论》 中通过各种方法和手段去保护、 调理、 强壮、 振奋阳 气, 以达正胜邪去、 阴阳平秘的目的。充分体现了《内 经》 中 “凡阴阳之要, 阳密乃固” 的思想, 书中桂枝、 干 姜、 附子运用尤为多见。伤寒论的治法中有辛温解表、 温阳散寒、 温胃止呕、 温化痰饮、 温中补虚等; 麻黄汤、 小青龙汤、 苓桂术甘汤、 肾气丸等皆是温性方剂, 张仲 景是温阳法的临证实践者。

1. 3 陈文中乃儿科温阳之开山鼻祖 宋代陈文中所 撰的 《陈氏小儿病源·痘疹方论》 为儿科温阳学派的开 山之作 。《陈氏小儿病源·痘疹方论》 力倡补养脾胃、 固护元阳, 治疗痘疹应用温补治法, 临诊多用温补燥涩 之品, 香砂六君及丁香、 肉桂、 附子、 生姜, 开创了儿科 的温补治法 [3 ] 。 陈文中温阳之施, 还体现于其“惊风一疾,寒热分 治” , 主张 “慢惊属阴, 属脏, 当治以温” 。陈氏以补脾益 真汤治疗小儿胎禀怯弱, 外实里虚, 因呕吐乳奶、 粪便 青色而成慢惊风。方中附子、 肉豆蔻、 草果、 官桂、 丁 香、 木香温补元阳; 临床上对于暴泻、 久泻之后出现的 慢惊风, 运用温壮元气法治疗 [4 ] 。陈文中以温养阳气 独树一帜, 开宗立派, 有力地推动了儿科学术的发展。

2 徐小圃温阳法在儿科临证应用的特色

徐小圃先生在行医之初, 曾偏重于“小儿纯阳, 无 烦益火 ” “阳常有余, 阴常不足” 及“小儿热病最多” 的 观点, 治疗以清为主。然而因其求诊者绝大多数为久 病失治或辗转求治的重危病症患者, 阳气受损、 正不敌 邪者居多; 且对祝味菊先生用温阳药治疗疑难病症的 经验服膺, 逐渐采用温阳扶正法, 并形成“温清并用, 注 重温阳扶正, 强调阴阳互根” 的学术特色, 师其法而不 泥法, 创立儿科独特的温阳法, 强调阳气在人体中的重 要性, 认为 “阴为体, 阳为用, 阳气在生理状态下是全身 动力, 在 病 理 状 态 下 是 抗 病 主 力, 而 在 儿 科 尤 为 重要。 ” [5 ]

2. 1 擅用附子 徐小圃灵活选用各种温补肾阳药物, 其中尤以附子力大效宏, 故常为首选。徐氏应用附子 的临床指征为 [5 ] : 神疲乏力, 体软, 面色白, 畏寒, 四肢 清冷, 不欲饮, 溲清长; 或舌光而不欲饮, 或口干不欲 饮; 脉细或濡细, 或沉迟, 或虚数。这些虚、 寒症状, 出 现其中一二项即可应用, 不必悉具。

2. 2 灵活运用温阳九法 徐氏后人在整理其医案时, 发现可将其应用附子的经验归纳为 “温阳九法” [6-7 ] , 认 为附子与其他药物的配伍应用,既可各司其职,又可 相互牵制、 防偏纠弊, 使阴得阳助, 阳得阴济, 即附子与 潜降、 解表、 健脾、 清热、 化湿、 利水、 泻下、 收敛、 滋阴、 固涩等药同用。

温潜法是温阳药与潜降药同用温肾潜阳、 阴平阳 秘; 温解法是温阳药与解表药同用助阳解表、 扶正达 邪; 温培法是温阳药与健脾药同用温肾健脾、 脾肾双 补; 温清法是温阳药与清热药同用温阳清热、 并行不 悖; 温泄法是温阳药与泄浊通腑药或利尿药同用扶正 泻浊、 通利二便; 温化法是温阳药与化湿药同用温阳祛 湿、 通权达变; 温和法是温阳药与疏肝理气药同用扶正 理脏、 调畅情志; 温滋法是温阳药与补血滋阴药同用潜 阳育阴, 阴阳双补; 温固法是温阳药与固涩药同用温阳 扶正、 固涩二便。

2. 3 温法在儿科临床的具体应用

2. 3. 1 辛温解表法 主治外感证如感冒、 肺炎、 麻疹、 湿温等, 在表证阶段见寒象者, 化裁运用桂枝汤, 灵活 运用桂枝。桂枝与羌活合用是徐氏治疗风寒感冒的独 创组方, 桂枝辛温解肌, 羌活“透肌表八风之邪, 利周身 百节之痛” , 两药相辅相成。徐氏认为表证阶段见寒象 者, 只要审证正确, 运用得当, 见正气尚旺, 邪气盛, 正 邪相争, 而出现壮热的表现, 均可用辛温解表法。

2. 3. 2 温肺化饮法 治痰饮病, 擅用干姜、 细辛、 五味 子 [8 ] , 三味药均性温入肺, 三药相配, 则一散一收, 使收 中有散, 散中有收, 收散相伍, 从而使饮邪去而咳喘平, 其配伍具相反相成之用, 使邪去而正不伤, 体现了温药 和之之义。

2.3. 3 温阳扶正法 肺炎心衰、 麻疹并发肺炎等儿科 急症, 加用附子温阳扶正, 并辅以黑锡丹、 益智仁、 补骨 脂、 巴戟天、 淫羊藿等温培脾肾、 回阳救逆。

2. 4 徐小圃温法医案解析 [5 ]

2. 4. 1 风寒闭肺, 宣肺开闭, 温肺化饮 张幼。壮热 无汗, 咳嗽不畅, 气急鼻扇, 痰鸣神蒙, 涕泪俱无, 舌白, 脉浮紧。徐氏急以温开。麻黄汤加减, 用生麻 黄 4. 5 g、 川桂枝 4. 5 g、 杏仁 9 g、 白芥子 4. 5 g、 制南星 4. 5 g、 象贝母 9 g、 橘红4. 5 g、 远志肉4. 5 g、 生姜汁( 冲 服) 15 滴, 苏合香丸( 研细, 鲜石菖蒲 9 g 煎汤化服) 。 患儿服药一剂后, 神识转清, 乃于原方去苏合香丸, 再 进一剂。三诊时得汗热减, 涕泪俱见, 脉紧转缓, 故去 桂枝鲜石菖蒲, 麻黄改用水炙, 续进二剂而愈。 此案风寒闭肺, 故予麻黄汤辛温解表、 宣肺平喘; 患儿痰气闭结, 神识朦胧, 重用二陈汤加白芥子、 制南 星温化痰浊, 并配行气解郁, 逐寒开窍之苏合香丸, 以 获良效。

麻黄汤方中麻黄、 桂枝、 甘草、 杏仁 4 味药物, 功能 发汗解表、 宣肺平喘 。《医宗金鉴》 评说 : “名曰麻黄汤 者, 君以麻黄也。麻黄性温, 味辛而苦, 其用在迅升; 桂 枝性温, 味辛而甘, 其能在固表。证属有余, 故主以麻 黄必胜之算也。 ”

麻黄、 桂枝同为辛温之品, 入肺、 膀胱经。麻黄善 行肌表卫分, 开腠理、 透毛窍, 乃发汗之要药; 桂枝既透 营达卫, 助麻黄解表散邪, 以增强其发汗之功, 又温通 血脉, 畅行营阴, 使头痛身疼之证得解。麻黄与桂枝相 须为用, 一发卫气之邪以开腠理, 一透营分之郁以行血 滞, 共奏发汗解表、 温通和营之功。正如《伤寒论辨证 广注》 所云 : “今麻黄汤内用桂枝者, 以寒伤营, 桂枝亦营中药, 能通血脉而发散寒邪, 兼佐麻黄而泄营卫之 邪实。 ”

2. 4. 2 寒喘阳虚, 辛温开肺, 温肾潜阳 孔幼。一诊: 哮喘复发, 行削色 , 胃呆纳减, 舌白, 脉濡滑, 治以辛 开温潜。蜜炙麻黄 3 g、 细辛 3 g、 五味子 3 g、 淡干姜 4. 5 g、 白杏仁 12 g、 白芥子 4. 5 g、 川厚朴 3 g、 广郁金 9 g、 制南星 6 g、 姜半夏 9 g、 橘皮 4. 5 g、 炙百部 9 g、 黄 附片( 先煎) 9 g、 黑锡丹( 包煎) 9 g、 活磁石( 先煎) 30 g。 二诊: 哮喘已平, 咳呛未除, 舌白, 脉弦滑, 再宗前 法。蜜炙麻黄 2. 4 g、 细辛 3 g、 五味子 3 g、 淡干姜 4. 5 g、 白杏仁 12 g、 姜半夏 9 g、 橘皮 4. 5 g、 鹅管石 3 g、 炙百部9 g、 黄附片( 先煎) 9 g、 活磁石( 先煎) 30 g、 生牡 蛎( 先煎) 30 g、 黑锡丹( 包煎) 9 g。

哮喘复发, 乃寒喘兼阳虚, 治以辛温开肺, 温肾潜 阳。徐小圃主方六味青龙汤温肺化饮、 平喘止咳为治 寒喘常法; 患儿行削色 、 舌白, 乃肾阳不足, 肾不纳气 之象, 故加附子、 黑锡丹温肾扶阳、 纳气平喘; 附子合活 磁石、 生牡蛎, 共起温肾潜阳, 以达阴平阳秘。

2. 4. 3 卫虚多汗, 调和营卫, 温潜固涩 甘幼。卫虚 多汗, 易感外邪, 寐则盗汗, 咳呛有痰, 小便清长, 舌白, 脉软。温潜固卫。川桂枝 3 g、 生白芍 4. 5 g、 黄芪皮 12 g、 黄附片( 先煎) 9 g、 活磁石( 先煎) 30 g、 生牡蛎( 先 煎) 30 g、 麻黄根 4. 5 g、 浮小麦 12 g、 糯稻根 10 g、 陈蒲 葵( 包煎) 30 g、 姜半夏 9 g、 橘皮 4. 5 g。

本案例甘幼见多汗、 盗汗, 但小便清长, 舌白, 脉 软。徐小圃先生诊断辨证为气阳不足, 无以卫外而为 固。方中桂枝、 白芍和营益卫; 牡蛎散( 黄芪、 牡蛎、 麻 黄根、 浮小麦) 益气固表敛汗, 重点是启用附子, 附子与 磁石、 牡蛎相配温肾潜阳、 收涩止汗。

近代儿科名医徐小圃注重阳气, 擅用温阳法治疗 小儿疾病, 其法多样, 灵活应用。其遣方用药思维与看 待寒凉矛盾的方式值得我们反复推敲与思考, 把握小 儿的体质特点, 根据病症寒热虚实是理解中医儿科的 温阳法的关键。

来源:上海中医药杂志 作者:姜之炎 肖臻 马晶 李晓
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