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小儿疾病

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小儿情志异常源流与“肝常有余”探讨

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2017-11-16
情志学说作为中医理论的核心内容之一, 集中阐 释了外界事件影响与机体内环境改变所产生的情绪 情感反应, 及其致病发生发展的过程, 充分体现了中 医学天人相应、 形神一体, 精气神和谐有序维持生命 存在的哲学观。 在现代社会生活工作压力加大引发 大量心身疾患的情况下, 情志学说在此类病症防治 中的重要作用日益突显 [1] 。 事实上, 不良情志病证的 形成不单纯体现在发病结果上, 在生命早期(儿童 期或青少期) 即已发生改变, 邪郁于内、 伏而后发。 儿童期与青少期情志异常在中医称为 “小儿情志异 常” [2] , 在中医书籍中早有记载与论述, 发病机制与 五脏相关, 青少期发病与肝最为密切, 但鲜有系统整 理。 结合青少期情志异常的不断增多, 以及其可能是 导致成年后情志异常的重要诱因, 梳理并研究其理 论源流具有重要意义。

小儿情志异常

1. 情志概念 情志是中医学对情绪情感的特有 称谓。 情志概念可以追溯到《黄帝内经》时期, 内涵 基本确定并沿用至今。 《素问·阴阳应象大论》曰: “人有五脏化五气, 以生喜怒悲忧恐” , 阐明情志与生俱来, 受心神主宰, 肝、 脾、 肺、 肾共同参与调节, 使生命活动呈现规律、 和谐、 有序的状态。 除情绪情 感之外, 《黄帝内经》 文中使用 “志” 字多达87处, 表 达记忆、 神志、 欲望等含义 [3] 。 但无情志合用一词。 情志合用最早见于《昭明文选》中所载《古诗 十九首》 : “荡涤放情志, 何为自结束” [4] 。 医家著作 中情志一词首见于明代张景岳的《类经》 , 并在其 《景岳全书》中列有“情志之郁证治”篇。 长期体 现情志内涵的用词是 “七情” 。 七情一词始见于《老 子》 《礼记·礼运》 。 宋代陈无择在《黄帝内经》 “五 志” “九气” 论述基础上, 在 《三因极一病证方论》 中 明确提出 “七情” , 将之归为内因, 并以喜、 怒、 忧、 思、 悲、 恐、 惊为七情之具体内容 [5] 。 陈无择对七情病 因病机及临床的深入研究, 标志着七情在情志学说 中核心位置的确立。

2. 小儿情志源流 小儿情志的相关论述与情志 学说的提出同步。 除承释 “情志” 本义外, 尚体现3个 方面的内涵与特点。

2.1 “变蒸理论” 阐述情志伴随机体生长的发生 发展过程 《灵枢·天年》曰: “血气已和, 荣卫已 通, 五脏已成, 神气舍心, 魂魄毕具, 乃成为人” 。 对 小儿心智成熟过程, 北宋钱乙首提 “变蒸理论” , 在 《小儿药证直诀·变蒸》中指出: “小儿在母腹中, 乃 生骨气, 五脏六腑成而未全。 自生之后, 即长骨脉, 五脏六腑之神智也” [6] 。 明代万全《幼科发挥·卷一》 曰: “儿之初生, 只是一块血肉耳, 虽有形而无所用, 虽有五脏而无其神, 犹空脏也, 至于变蒸之后……志 意智慧以渐而发, 知觉运动而始成童” , “诞生之后, 有变蒸之热, 长其精神, 壮其筋骨, 生其意志, 变蒸已 毕, 一岁期焉。 齿生发长, 神志有异于前也” [7] 。 陈文 中《陈氏小儿病源方论·卷之一》 小儿变蒸候曰: “小 儿有十变五蒸者, 乃生精神意智也, 变蒸期候: 至 五百七十六日变蒸既毕” , 变蒸理论基本阐述了小儿 情志由弱到强的规律。

2.2 小儿虽心智未熟, 但绝非无七情之伤 《史 记 · 扁鹊仓公列传》 中首次记载关于淳于意诊齐王之 子病谓: “此悲心之所生也。 病得之忧也” 。 这可能是 最早的小儿情志致病诊治病案。 钱乙《小儿药证直 诀·杂病证》篇中记载: “胎实, 面红目黑睛多者, 多 喜笑。 胎怯, 面黄目黑睛少, 白睛多者, 多哭” 。 万氏 《育婴家秘·鞠养以慎其疾四》中提出: “凡小儿嬉 戏, 不可妄指他物, 作虫作蛇。 小儿啼哭, 不可令人 装扮欺一诈, 以止其啼, 使神志昏乱, 心小胆怯成客 怜也” [8] 。 可见, 小儿易受外界刺激诱发情志过激, 导 致异常, 若无妥当控制或治疗, 则会进一步导致脏腑 气血失衡。 万氏认为, 儿性执拗, 凡平日亲爱之人或 玩弄之物, 失则心思, 思则伤脾, 昏睡不食; 求人不得 则怒, 怒则伤肝, 啼哭不止; 此忤其心也, 谓客忤成 病也。 《幼科发挥》 中亦记载: “小儿因与伙伴分离而 昏睡不乳, 惨然不乐, 父母急呼其归来, 小儿见到伙 伴后即嬉笑如常” 的案例, 正是万氏学说的具体体 现。 清代名家吴鞠通在《温病条辨·卷六·解儿难》 中, 开篇即以一句 “儿曷为乎有难” [9] , 感叹小儿自出 生即面临各种因素的挑战, 成长实属不易。 其在《儿 科总论》 中提到: “古称难治者, 莫如小儿, 名之曰哑 科” , 一定程度上反映少儿疾病诊治较之于成人更为 复杂。

2.3 乳养不当是导致小儿情志异常的重要因 素 《解儿难》中记载了父母对新生小儿过分护养 或乳养不当, 使小儿无法适应自然社会, 性格骄纵的 案例。 万氏家传《幼科发挥》中亦重点强调: “方其 幼也, 有如水面之泡, 草头之露, 气血未定, 为母者 调摄不得其宜, 必不免吐泻惊疳之病矣。 及其长也, 嗜欲既开, 不能修养, 是以六气逆侵于其外, 七情交 战于其中, 百忧累其心, 万事劳其神, 一融之气, 安能 无病焉” 。 钱乙在 《小儿药证直诀· 小儿正诀指南赋》 中指出: “故善养子者, 似养龙以调护, 不善养子者, 如舐犊之爱惜, 爱之愈深, 害之愈切” 。 植木者必培 其根。 父母给予小儿生命后若不善于调养, 将影响小 儿日后身心发展。

3. 情志病因的相关论述

3.1 惊恐、恼怒为小儿情志异常的主要病

因 《小儿药证直诀·急惊》曰: “惊为心病” 。 小儿 为稚阴稚阳之体, 神气怯弱, 不能耐受强烈的或突如 其来的刺激。 小儿突然受惊, 惊则气乱而伤神, 气机 紊乱, 心无所倚, 神无所归, 多数表现为惊惕哭闹、 夜卧不宁、 抽风搐搦, 并伴有呕吐及拒食等症。继 而思虑过度, 常可损伤心脾, 心脾两虚。 清代沈金鳌 《幼科释谜·卷一》 言: “小儿脏腑脆弱, 易于惊恐, 恐则气下 , 惊则心无所依, 神无所归, 惊与恐相似, 但 惊为不自知, 恐为自知, 惊恐属肾, 但总与心主神明相 关” [10] 。 历代医家对于惊恐致病多有记载: 《婴童百 问》第三十问曰: “心藏神, 神安则脏和, 故小儿昼得 精神安, 而夜得稳睡, 若心气不和, 邪气乘之, 则精神不得安定, 故暴惊而啼叫, 安神散等剂治之” [11] 。 《幼利· 发挥·卷二》 言: “盖心藏神, 惊有伤神, 肾藏 志与精, 恐有伤肾” 。

3.2 伴随成长, 郁怒成青少期不良情志重要诱 因 肝在志为怒, 过怒则伤肝, 成人如此, 小儿亦 然。 在家中深受宠爱, 稍不顺心, 则恼怒, 即, “富家 之子, 得纵其欲, 稍不如意则怒多, 怒多则肝病多” , 所以, 小儿肝病亦多见。 小儿肝常有余, 易动肝风, 肝 风内动则会出现抽搐、 惊厥。 部分性格内向、 柔弱、 胆小的小儿, 因郁怒情志不得发泄, 可致肝气犯胃, 则见呕吐。 当小儿受到不良情绪刺激后易于产生上 述的诸多病证。 在临床上若失治误治, 则可由最初的 一脏发病而累及多个脏腑同时发病, 使得小儿的心 身受到严重伤害 [12] 。

综上历代文献, 小儿情志相关论述在承释 “情 绪情感” 本义之基础上, 尚系统阐释了情志异常与机 体成长、 心智成熟间的相互关系。 病理上, 惊、 恐、 怒等负性情绪是小儿情志异常的主要病因。 伴随小儿 “肝常有余、 脾常不足” 论的不断发展, 特别针对青 少期阶段, 从肝论治小儿情志异常成为重要病机。

肝常有余

1. 肝常有余概念 肝常有余学说由明代医家万 全明确提出 [13] , “盖肝之有余者, 肝属木, 旺于春。 春 乃少阳之气, 万物之所资以发生者也。 儿之初生曰芽 儿者, 谓如草木之芽, 受气初生, 其气方盛, 亦少阳之 气, 方长而未已, 故曰肝有余。 有余者, 乃阳自然有余 也” 。 “有余” 即是指小儿良好的生理机能状态。 小儿 为纯阳之体, 脏器脆薄, 阳常有余, 阴常不足, 生理上 的有余可转化为病理上的亢盛表现。 因此, 小儿出生 至成人这一阶段, 肝在生理病理方面都处于有余的 状态 [14] 。 肝常有余学说对后世探讨小儿生理、 病理特 点具有重要的指导意义。

2. 肝常有余源流

2.1 起源可以溯源到《黄帝内经》 《灵枢 · 九 宫八风》云: “风从东方来, 名曰婴儿风” , 风生木, 而木生酸, 酸生肝。 《黄帝内经》 中虽未提及 “肝常有 余” 一词, 但已初步形成对小儿 (婴儿风)生机旺盛, 似旭日之东升、 草木之萌芽的认识。 至隋唐时期, 我 国现存最早的一部儿科专著《颅囟经》问世, 提出小 儿体属纯阳的学说。 后来肝常有余学说的出现, 承袭 了该学说之要旨, 更加深入地阐述小儿体属纯阳的 机制 [15] 。

2.2 学说发展于宋元 宋代钱氏所著《小儿药 证直诀》标志着中医儿科辨证论治体系的确立。 其 书中描述: “肝病, 哭叫, 目直, 呵欠, 顿闷, 项急” ; 制定出五脏补泻方, 极大地推进了肝常有余学说的 发展, 理论进一步迈向临床运用。 至金元时期, 金 元四大家的学术争鸣极大地推进了中医儿科学的发 展。 金元争鸣的开创者刘完素, 在 《颅囟经》 小儿 “纯 阳” 说的生理基础上, 提出小儿 “热多冷少” 的病机 特点。 朱丹溪在其书《金匮钩玄》 中记载: “小儿肝病 多, 及大人亦然。 肝只是有余, 肾只是不足” [16] 。 朱丹 溪首提 “肝只是有余” , 主要是从病理上总结出小儿 易出现肝有余而克土的特性。 其五脏的 “有余” “不 足” 说, 对后代儿科理论的发展产生重大影响。 肝常 有余学说从 《黄帝内经》起源, 发展至金元时期, 已 从抽象理论认识发展至生理、 病理认识。

2.3 学说成熟于明清 在万全明确提出之后, 明 代宋濂谓: “建为五脏之方, 各随其宜; 肝有相火, 则 有泻无补; 肾为真水, 则有补无泻” 。 鲁伯嗣创立的 小儿五脏治疗大法, 认为: “大抵肝病以疏风理气为 先” ; 明代医家张介宾于《景岳全书·小儿则》中提 出自己的观点, 倡 “阳非有余, 真阴不足” , 形成一家 之说。 清代汪昂说: “五脏之中, 惟肝常有余, 散之即 所以补之, 以木喜条达故也。 然必壮实之人, 方可施 用” 。 温病大家叶天士认为小儿 “体属纯阳, 所患热 病最多。 世俗医者, 固知谓六气之邪皆从火化, 饮食 停留、 郁蒸变热、 惊恐内迫、 五志过极, 皆阳” 。 至于 民国时期, 程康圃提出了小儿治法六字诀: “平肝、 补 脾、 泻心” 。 该治疗法承袭了钱乙以来众医家对于五 脏 “有余” “不足” 学说的发展。

现代随着研究的深入, 各研究学者倾向于把万 全 “心气未充, 肺气娇嫩, 肝常有余, 脾常不足, 肾常 虚” 理论拆分为独立的脏腑生理病理状态, 结合临 床疾病进行更深层的研究 [17-19] 。

肝常有余在小儿情志异常病机分析上的应用 情志异常相当于现代医学的精神障碍类疾病。 小儿情志异常发病率呈不断增加的趋势, 有数据显 示, 全球儿童及青少年中精神障碍患病率在8%- 57%之间, 多数国家在20%-30%, 且约50%的成人 精神障碍始发于青少年时期 [20-21] , 故青少期情志疾病 的防治很可能是降低情志疾病发病率的关键, 并成 为揭示情志异常病因病机的重要途径。 “肝常有余” 的脏腑生理病理特性为从肝论治小儿情志异常提供了理论基础。 病因上, 郁怒是青少期不良情志的主要病因。 朱 丹溪曰: “小儿易怒, 肝病最多” 。 《素问·调经论》 把情志分为阴阳两类, 喜为阳、 怒为阴。 青少期易因 各种需求得不到满足而产生怒的阴性情志。 原因有 三: ①现代青少年多为独生子女, 娇生惯养, 稍不如 意则怒多; ②青少期面临着成长与升学的压力, 使其 生性活泼的天性长期被抑制, 久之则郁怒、 忧怒、 久 怒, 导致肝失疏泄、 肝气郁结; ③部分青少年由于父 母离异, 或家庭暴力, 或遭受其他社会环境的不良 刺激, 使肝之疏泄不及或疏泄太过, 继而产生悲哀、 惊恐等更加不良的情志。 《景岳全书·论虚损病源》 认为: “怒伤肝致肝气实, 悲伤肝致肝气虚” 。 由此, 青少期郁怒兼夹忧悲等 “阴性” 情志为肝之所志, 所 致情志疾病亦须从肝论治 [22] 。

病机上, 肝常有余是导致情志变化的病理生理基 础。 小儿情志健康发展是肝之少阳之气的主升主动功 能正常的结果 [23] 。 “肝常有余” , 则生长迅速, 生精神、 长性情, 七情畅达调和、 情怡神畅, 否则情志波动, 失 其常度, 遂致气机郁滞, 百病由生。 其次, 肝为刚脏, 主升主动, 青少期 “肝常有余” 与青少期儿童或青少年 易冲动、 易于受外界环境干扰、 情绪波动较大的特点 相吻合。 所以, 青少期情志的调节应如春季养生之道, 宜 “生而勿杀, 予而勿夺, 赏而勿罚” , 顺应肝生理上 喜条达恶抑郁之性。 反之, 生理上的 “肝常有余” 一旦 受到影响, 则可转成病理上的 “有余” 。 “肝主风, 小 儿病则有热, 热则生风” 。 说明 “肝常有余” 在病理情 况下 , 小儿易出现发热生风、 情志异常的临床症状。 病 变部位首先在本脏, 进而累及他脏 [12] 。

来源:中华中医药杂志 作者:杨苾 史亚飞 郭丽丽 徐志伟
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