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儿童腹型过敏性紫癜的激素及中医药应用概况

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2017-06-10
过敏性紫癜是儿童常见的以小血管炎为主要病 变的系统性血管炎,多发生于学龄及学龄前儿童, 男多于女,主要累及皮肤、关节、消化道、肾脏等 部位,其中累及消化道的称为腹型过敏性紫癜。腹 型过敏性紫癜的消化道症状主要表现为腹痛、呕吐、 便血 [ 1 ] 。笔者以腹型过敏性紫癜、激素、中医药治 疗为关键词,检索万方、CNKI 2011 年 1 月 ~ 2016 年3 月刊载的相关文献,综述如下。

1 激素治疗

传统治疗主要是在控制感染、抗凝、维生素 C 及钙剂等基础上,使用激素、抑酸剂等治疗。目 前研究认为,儿童腹型过敏性紫癜病理上属于 IgA 介导的系统性微小血管炎,激素的抗过敏效应、 免疫抑制效应能使 IgA 生成减少,从而降低免疫反 应,因此对腹部症状严重的患儿早期使用激素是 有益的,但对于激素使用的剂量、剂型、时机以 及方法并无统一建议 [2 ] 。

1. 1 激素

1. 1. 1 激素及给药途径选择: 陈全新 [3 ] 对 80 例腹 型过敏性紫癜患儿,分别给予甲泼尼龙和地塞米 松治疗,结果发现与地塞米松组相比,甲泼尼龙 组的起效时间短、疗效更佳,而不良反应发生率 明显较低。史钟慧 [4 ] 对比甲泼尼龙与氢化可的松 在腹型过敏性紫癜中的临床效果和用药安全性差 异,发现甲泼尼龙临床效果优于氢化可的松,且 不良反应少,值得临床借鉴。而王群 [5 ] 等研究对 比口服强的松与静滴氢化可的松治疗腹型过敏性 紫癜,发现静滴氢化可的松组皮疹消退、腹痛消 失、大便潜血转阴较口服强的松组时间短。以上 提示临床上选择甲泼尼龙治疗腹型过敏性紫癜可 以起到更好的作用,同时静脉给药疗效优于口服 药物。

1. 1. 2 剂量选择: 赵丽丽 [6 ] 等对 96 例腹型过敏性 紫癜 患 儿 给 予 甲 泼 尼 龙 治 疗,分 为 小 剂 量 组 [ 2 mg/( kg·d) ] 、中剂量组[ 5 ~10 mg/( kg·d) ] 和大剂量组[ 15 ~30 mg/( kg·d) ] ,发现小剂量组 未见明显不良反应,但腹痛( 或消化道出血) 缓解 时间明显较中、大剂量组长( P <0. 05) ,而中、大 剂量组的腹痛( 或消化道出血) 缓解时间差异无统 计学意义,但中剂量组的不良反应明显少于大剂 量组( P <0. 05) ,结合经济学考虑,中等剂量[ 5 ~ 10 mg/( kg·d) ]甲泼尼龙对腹型过敏性紫癜是更 为有益的。但马向红等 [7 ] 对 50 例腹型过敏性紫癜 患儿予大剂量甲泼尼龙[ 20 mg/( kg·d) ] 及中等剂 量甲泼尼龙[ 10 mg/( kg·d) ] ,对比其疗效,发现 大剂量组腹痛消失时间和粪便红细胞消失、潜隐 血转阴时间明显缩短,且均未出现激素的不良反 应。由于临床上激素剂量的选择尚存在争议,目 前值得肯定的是 10 ~20 mg/( kg·d) 的区间剂量可 以起到较好疗效,同时亦可将不良反应降至最低。

1. 1. 3 介入时机: 有学者认为尽早使用糖皮质激 素对完全缓解患儿消化道症状有良好效果。施学 文等 [2 ] 将201 例腹型过敏性紫癜患儿根据接受激素 治疗时间及方法不同分为 4 组: 早期常规组,晚期 常规组,早期滴注组,晚期滴注组。消化道症状出 现至使用激素时间≤3 天为早期治疗, >3 天为晚期 治疗。常规组甲基泼尼松龙剂量为2 ~6 mg/( kg·d) , 滴注组甲基泼尼松龙初始剂量 2 mg/( kg·d) 。每 12 h评估消化道症状,如症状不缓解,则追加上一 次剂量。次日以前一日 24 h 总剂量作为初始剂量, 直至患儿消化道症状完全缓解,并连用 3 天后开始 减量、维持至停用。观察期 3 ~6 个月。统计分析 4 组患儿的用药剂量、复发情况及不良反应,结果 发现早期滴注组的消化道症状完全缓解时间、激素使用最大剂量、激素使用总量、消化道症状反 复及严重消化道症状出现概率均低于其余 3 组,紫 癜性肾炎发生率也低于早期和晚期常规组,差异 有统计学意义( P 均 < 0. 05) 。提示根据患儿的症 状缓解情况追加剂量的早期滴注治疗可以取得良 好效果,并可减少激素用量。

1. 2 激素联合其他药物

1. 2. 1 丙种球蛋白: 目前研究认为过敏性紫癜患 儿存在明显的 IgG 亚类失衡现象,且过敏性紫癜的 发病与 IgA 介导的免疫反应有关,而丙种球蛋白可 使患儿血清 IgG 及各亚类恢复正常,使免疫复合物 分子变小易被机体清除,减轻免疫损伤,清除潜在 感染,消除过敏原,但由于其价格昂贵,故临床上 常用于重症过敏性紫癜患儿。庄城林等 [ 8 ] 在常规甲 强龙治疗基础上加丙种球蛋白 400 mg/( kg·d) ,连 用 5 天,随访 1 年,结果发现两者联用不仅快速缓 解腹型过敏性紫癜症状,还可降低复发率,但是 由于丙种球蛋白( 丙球) 价格、潜在的感染风险, 现多用于重症过敏性紫癜,对于丙球应用时机以 及轻型腹型过敏性紫癜应用丙球能否降低复发率, 丙球能否减少过敏性紫癜的肾脏损害,目前尚无 大样本研究。 1. 2. 2 复方甘草酸苷: 目前发现复方甘草酸苷的 代谢产物与糖皮质激素有相似的分子结构,有激 素样作用,而无激素副作用。因此蔡晓华等 [9 ] 对 61 例腹型过敏性紫癜患儿在使用中剂量甲强龙 10 mg/( kg·d) 基础上加复方甘草酸苷 1 ~ 2 mg/ ( kg·d) 以期达到大剂量甲强龙作用水平而不增加 其不良反应,结果发现治疗组显效率为 80. 65%, 对照组为 58. 06%,同时在缩短皮疹消退时间和腹 痛缓解时间,减少住院天数方面治疗组均优于对 照组( P <0. 05) 。因此复方甘草酸苷联合甲强龙治 疗儿童腹型过敏性紫癜具有增效和减少不良反应 的作用,但并未减低 3 个月内复发率。

2 中医药治疗

2. 1 中药内服

腹型过敏性紫癜属于中医学 “下血” “发斑” “肠风”的范畴,中医病因归结于风、热( 毒) 、 湿、瘀、虚,且邪气常夹杂而至,盛燕等 [10 ] 对 154 例腹型过敏性紫癜患儿进行中医宏观辨证,对 比胃镜下黏膜微观辩证,发现湿热中阻及胃络瘀 滞证所占比例最高,说明湿、热、瘀为本病最常 见的病机所在。侯林毅等 [11 ] 根据腹型过敏性紫癜 最常见的脾胃湿热型,拟青紫止痛汤( 黄芩 6 g, 青黛 3 g,紫草 9 g,芦茅根 15 g,延胡索 6 g,白 及 6 g,竹茹 9 g,茯苓 9 g) 清热利湿、活血化瘀。 杨燕等 [12 ] 将 111 例腹型过敏性紫癜湿毒内蕴证患 儿随机分为治疗组 75 例和对照组 36 例,对照组给 予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠 2 mg/( kg·d) ,每 12 h静脉滴注 1 次,足量应用 3 ~ 5 天后,根据病 情酌情减量; 同时给予维生素 C 注射液,每日 0. 2 g,静脉滴注 1 次; 氨甲苯酸注射液,每日 50 mg,静脉滴注 1 次; 治疗组在对照组用药的基 础上给予口服清热利湿活血解毒中药汤剂,每次 100 mL,每日 2 次。治疗过程中随症加减。2 组疗 程均为 2 周。结果显示治疗组愈显率 85. 4%,总 有效率96. 0%; 对照组分别为69. 5%和94. 5%,2 组临床疗效比较差异有统计学意义( P < 0. 05) 。2 组治疗后腹痛、纳呆、腹胀、皮肤紫癜、腹部 B 超评分及总积分均较治疗前降低( P <0. 05) ,且治 疗组治疗后腹痛、纳呆、腹部 B 超评分及总积分 均低于对照组( P <0. 05) ,且治疗组腹痛消失时间 早于对照组( P < 0. 05) 。杜幼蕊等 [13 ] 认为本病是 由小儿脾常不足之内因与感受邪气之外因夹杂所 致,故采用归脾汤合六味汤以疏风解毒利咽,补 脾气以摄血,药用: 黄芪、血余炭、蒲黄炭、当 归各 15 g,党参、白术、茯苓各 12 g,僵蚕 10 g, 桔梗、薄荷各 9 g,生甘草6 g,伴腹痛者,加木香 8 g。另外,由于体质、感邪不同,部分患儿表现 为寒热错杂之征,若此时一味投以寒凉,则徒伤 阳气,进一步加重过敏性紫癜腹痛、便血之消化 道症状。金中义等 [14 ] 予半夏泻心汤加味治疗寒热 错杂的腹型过敏性紫癜,方药组成: 黄芩20 g,炮 姜 5 g,黄连 8 g,炙甘草 25 g,党参、半夏、大 枣、香附、元胡、白芍各 10 g,三七 2 g,木香 5 g,川楝子 5 g。辛开苦降,临床效果满意。周复 兴 [15 ] 运用乌梅丸汤剂,寒热通调,补泻兼施,发 现治疗组在腹痛缓解、大便潜血转阴和皮肤紫癜 消退时间方面与对照组比较,差异有显著意义。 金中义等 [16 ] 以黄连汤加味治疗寒性腹痛的过敏性 紫癜患儿,方药组成: 黄连 10 g,炮姜 5 g,清半 夏 10 g,桂枝5 g,党参 20 g,白芍 20 g,川楝子 10 g,延胡索 15 g,大枣 10 枚,三七 3 g,炙甘草 15 g。以寒热平调,化瘀止血,临床疗效满意。

2. 2 中药外治

由于腹型过敏性紫癜腹痛发作时以禁食补液为主,口服中药亦可能引起胃肠道蠕动,加重出 血,因此可应用药物灌肠治疗。中医学认为药物 能通过大肠进入体内,借助肺之宣发肃降功能, 将药物输布于五脏六腑,从而达到整体治疗的目 的。而现代医学认为药物灌肠后可直接或间接缓 慢地通过肠壁生物半透膜的渗透扩散作用,使药 物充分吸收。杨红蓉等 [17 ] 研究对比血府逐瘀汤口 服及结肠给药治疗,发现用药后临床症状、体征、 良好依从性、治疗前后腹腔淋巴结 B 超、血液高 凝指标 “D- 二聚体” 、肠套叠、肠梗阻并发症等, 结肠组均较口服组有效( P < 0. 05) 。于丹丹 [18 ] 方 选仙元方灌肠( 仙鹤草 10 g、延胡索 10 g、地榆炭 10 g、白及10 g、荷叶10 g、白芍10 g、甘草3 g) , 结果发现 24 h 内腹痛发作频率治疗组明显低于对 照组,提示仙元方灌肠治疗腹型过敏性紫癜( 胃肠 湿热型) 疗效显著。而朱浩宇等 [19 ] 将仙元方制成凝 胶灌肠,增加药物在直肠内的留存时间,发现对 轻中型腹型过敏性紫癜,疗效与激素相当,而对 于重型过敏性紫癜,药物灌肠可减少激素用量。 杨红蓉等 [20 ] 用健脾化瘀方结肠给药治疗湿热中阻、 气滞血瘀的腹型过敏性紫癜,方选苍术10 g,乌梅 10 g,花椒 10 g,蒲黄 10 g,五灵脂10 g,炒白芍 20 g,炙甘草 10 g,延胡索 10 g。发现该方法能迅 速缓解患儿高凝状态,提高机体免疫。 笔者介绍在儿童腹型过敏性紫癜治疗中激素 及中医药的临床应用,以期进一步规范激素的临床 应用,并在治疗中发挥中医药特色与优势。

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作者简介: 陈涓涓,女,26 岁,硕士研究生。 研究方向: 儿童过敏性紫癜的中西医治疗。
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