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盗汗

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辨治小儿汗证中医典型病例

来源:中医中药秘方网 作者:www.21nx.com 发布时间:2017-02-27
小儿汗证指小儿在安静状态下, 以全身或局部汗 出过多为主要临床表现的病症, 为儿科临床常见病之 一 [1] 。北宋儿科大家钱乙 《小儿药证直诀》列 23 则 医案, 却专门将汗证列为一则, 论述导致小儿汗证的 3 种不同病机 [2] , 由此可见多见及多变。现代研究表 明汗液中含有钠、 钾等电解质, 长期汗出过多、 大汗淋 漓, 可使小儿体液中电解质紊乱, 营养物质消耗, 导致 儿童机体免疫力下降, 易感他疾。因而积极防治本病 与小儿的生长发育、 营养健康等关系十分密切。桂金 贵主任医师从事中医儿科临床工作多三十余年, 深谙 小儿生理、 病理特点, 辨证灵活、 用药精简, 对汗证有 独到见解, 临床巧用经方黄芪桂枝五物汤加减进行辨 证治疗, 效果明显, 笔者有幸跟师学习, 受益颇多, 现 将导师辨治小儿汗证经验介绍如下。

辨治思路

汗为阳气蒸化津液所得, 是人体五液之一。汗出 本为机体自我调节的生理反应, 受到个人体质、 环境 及饮食等因素影响。导师指出, 由于小儿形气未充、 藩篱疏薄, 加之生机旺盛、 清阳发越, 在入睡后背部或 额头有少量汗出, 若其汗出不湿衣、 枕, 饮食、 睡眠、 精 神活动正常, 则视为生理性汗出, 不需加以干预; 若因 炎热、 进食、 穿着过厚、 剧烈运动等引起的出汗, 而无 其他疾苦, 则不属病态, 不作汗证论治, 故治疗时不应 见汗即止汗。?

小儿汗证多发生在小儿体质虚弱或大病后, 常称 为 “虚汗” , 亦有因饮食积滞或湿热内蒸等导致的 “实 汗” 。虚汗又常分为自汗、 盗汗, 寐时汗出, 醒后汗止 者称 “盗汗” ; 不分醒寐、 动辄汗出者称 “自汗” 。传 统理论认为自汗为阳虚、 盗汗为阴虚, 治疗上常墨守 补阳、 补阴之法, 根据多年临床经验, 导师认为小儿汗 证常见自汗与盗汗并存, 虚实同在, 因此小儿汗证治 疗不应仅拘泥于自汗与盗汗之分, 或者家长所诉种种 “虚” 像, 而单纯补阳补阴, 应结合小儿病理生理特点, 详询更多的其他症状, 同时更应结合现代生活环境对 小儿的影响, 要因时因人, 审证求因, 审因论治。

脏腑关系

1 心

心主血, 汗血同源, 心在液为汗, 《医宗金鉴 · 幼科 心法要诀》 认为 “汗乃人之津液, 存于阳者为津, 存于 阴者为液, 发泄于外者为汗” [3] , 若心气不足, 失于固摄 津液, 导致心液过度外泄而发为汗证; 若心阳过亢, 蒸 化津液过多亦为汗证。根据小儿 “心常有余” 的生理 特点, 心气不足之汗证少见。

2 肺

肺主气, 主皮毛, 天地之寒热邪气伤人时, 肺先受 之, 正邪交争于肌表时, 津液需载正气覆布于肌表抗邪, 此时汗液亦随正气外出, 若汗出过多, 则成汗证; 小儿素为 “肺脏娇嫩” , 肺气虚弱, 则无以固摄皮毛, 玄 府开合失司, 即见汗出不止。此类患儿平素多体虚、 易感外邪。

3 脾

脾主运化水谷津液, 为机体气血津液的化生提供 来源。 《素问 · 评热病论篇》 中记载 “人所以汗出者, 皆 生于谷, 谷生于精” [4] , 从根本上指出了汗液来源于脾 胃运化的水谷精微和津液, 脾胃的正常运化使汗出有 源得到保证; 脾胃又可化生气血津精滋养五脏六腑, 让脏腑发挥正常生理作用, 共同协作, 方可使汗出适 宜; 同时脾具有固摄津液不使其肆意外泄的作用, 脾 固摄职能正常方可汗出有度。小儿素有 “脾常不足” 的特点, 故临床上汗证小儿常兼见纳食不香、 面黄形 瘦、 神疲肢倦、 大便偏稀等脾虚、 脾失健运症状。??

4 肝

肝主疏泄, 调节全身气机, 气顺则气血流畅, 脏腑 和调。肝脏生理特点为体阴而用阳, 若肝血不足, 不 能正常发挥疏泄之职, 则汗出无度; 小儿 “肝有余” , 故 而肝气易偏亢, 常致气机逆乱, 津液代谢失常, 亦发为 汗证。临床上多见于脾气急躁易怒患儿。?

5 肾

肾藏精, 《素问 ·逆调论》曰: “肾者水脏, 主津 液” [4] , 小儿 “肾常虚” , 若肾阳不足, 气化功能紊乱, 体 内津液代谢失衡, 则汗液外出失控; 若肾阴亏虚, 阴虚 不能涵阳, 则阳亢而蒸津液于外。肾阴虚多以盗汗为 主, 兼见五心烦热; 肾阳不足以自汗为多, 兼见畏寒肢 冷。此型多见于病久体虚的小儿。

五脏皆可令人汗出。导师认为随着卫生知识的普 及和医疗技术的进步, 小儿久病而致肾虚不足所致汗 证渐少, 临床以肺脾肝病变所致汗证为多, 以肺脾气 虚最常见。

病因病机

小儿汗证病因不外乎虚实两端。虚者, 因机体虚 弱, 失于固摄闭藏, 导致津液外泄所致, 如卫气失固、 营卫失和及各脏腑阴阳气血的亏虚。实者, 因实邪瘀 阻, 内有郁热迫津外泄所致, 包括食积化热、 邪热里炽 及瘀血阻滞等。小儿汗证临床上以虚者为多, 尤以肺 脾气虚、 卫外不固, 导致营卫失调者常见。 《小儿卫生总微论方 · 汗论》 曰: “营卫相随��以 营周于身, 环流不息, 营阴有阻, 虚则津液泄越, 卫虚 则不能固密, 固喜汗出而遍身” , 指出小儿营卫失调所 致汗证的病机。导师认为汗出与卫气和营阴关系最 为密切: 其一, 卫气为水谷精微中的剽悍滑利之气所 化生, 行于脉外, 昼行于阳, 夜行于阴, 具有司腠理开 合、 调节汗孔的功能, 而汗孔是人体出汗的重要途径, 故卫气的异常常致汗出的异常。当卫气虚弱时, 调控 汗孔不力, 津液外泄而成自汗; 当卫强营弱时, 卫阳之 气蒸发营阴外泄亦可导致自汗 [5] 。其二, 若人体内阴 阳失衡, 阴不能制约阳, 致阳气相对亢盛, 虚火内扰, 迫汗外出, 尤其夜卧之时, 卫气本应入于阴, 然因阴虚 不能敛阳, 使卫阳游行于外, 既可出现失眠之症, 又可 见因迫津外泄而成之盗汗。所以无论自汗、 盗汗均与 营卫失调机理有关。

辨治经验

根据小儿生理、 病理特点, 结合当代生活背景, 导 师在临床治疗中尤重视调补脾肺以益气固表、 调和营 卫使汗不妄泄, 但并不拘于单纯补虚, 常辅以条达肝 气、 调脾助运之法, 效果显著, 分述如下。?

1 调和营卫, 益气固表止汗

《景岳全书 · 汗证》 曰 “汗发于阴而出于阳, 此其根 本则由阴中之营气, 而其启闭则由阳中之卫气” [6] , 表 明汗以营阴为根本, 卫阳为外用, 二者阴阳平衡, 营卫 调和, 则津液内敛、 外泄协调, 汗出有度。故针对小儿 汗证特点, 临证治疗时以调和营卫, 益气固表止汗为 大法, 方用黄芪桂枝五物汤, 该方出自张仲景 《金匮要 略 · 血痹虚劳病脉证并治》 篇 [7] , 原为主治血痹病的重 症, 该方具有振奋阳气, 温通血脉, 调和营卫的作用。 方中黄芪性甘温, 归肺、 脾经, “入肺补气, 入表实 卫, 为补气诸药之最” , 外可固表实卫止汗, 内可大补 肺脾之气; 桂枝性辛温, 白芍性酸苦, 二者相伍, 散敛 结合, 于透表中寓敛汗养阴之意, 敛阴之中有调卫散 邪之功, 如是则营卫和而汗泄有度。姜枣合用, 滋脾 胃助汗化有源, 又可协桂枝、 白芍调和营卫。全方补 收结合, 使得肺脾气足而肌表固, 营卫和调而津不妄 泄, 故可达止汗之目的。气虚甚加党参、 甘草, 阳虚重 加大桂枝用量; 对于口干喜饮、 手足心热、 舌红苔少或 花剥苔、 脉细弱、 夜间汗出明显者, 加太子参、 麦冬、 五 味子以益气养阴; 有烦躁不安, 小便色黄, 舌质红、 苔 黄厚者, 可加龙胆草、 黄芩清热利湿。???

2 顾护脾胃, 兼以培土生金

肺主皮毛, 肺气虚, 表虚不固, 故汗出不止。中医 五行理论认为, 脾脏属土, 肺脏属金, 土能生金。肺需 靠脾胃运化的水谷精微充养而发挥正常的生理活动, 因此, 脾胃的强弱在很大程度上影响肺气的盛衰。脾 胃运化有力, 气血充足, 上输于肺, 卫气才能发挥其充皮肤、 实腠理的作用; 若脾胃虚弱, 肺卫失养, 肺卫 不足, 营阴不守, 腠理疏松, 卫外失固, 则汗出。故导 师认为, 治疗小儿汗证应谨察脾胃之气的盛衰, 在治 疗中兼顾脾胃之气, 后天之本固则气血津液可得以充 养、 肺卫表实, 如此才汗化有源、 汗出有度。遂在临床 用药时, 酌加健运脾胃之品, 如脾胃素虚者, 可加白 术、 党参等补益脾胃之气; 乏力倦怠、 舌苔厚腻者, 加 陈皮、 砂仁、 厚朴行气运脾, 使脾健脾运, 则人体之气 充足调达, 气之固摄、 温煦、 推动功能才能正常发挥。???

3 佐以理肝, 不忘清热消积

临床小儿汗证多属单纯虚证或虚实夹杂之证。 汗证小儿虽有食欲减退、 纳食不香、 精神不佳等 “虚” 象, 但常伴脾气急躁易怒、 咽干舌燥、 口渴喜饮、 腹胀 不适、 大便秘结等实证, 结合现代生活环境可知, 大多 子女平日娇纵任性, 易躁易怒, 使肝脏疏泄失常, 枢机 不利, 津液输布不循经隧, 流于脉外而汗出异常; “饮 食自倍, 肠胃乃伤” [8] , 小儿脾常不足, 平素饮食不知节 制, 或偏食肥甘厚味, 致积滞内生, 郁而化热, 里热郁 蒸, 津液外泄肌表而汗出, 此犹如旺火烧水, 水气蒸腾 而出, 正如汪昂 《医方集解》 云: “随其阳气所在之处而 生津, 亦随其火扰所在之处泄而为汗” [9] 。如症见汗出 肤热, 伴有口臭、 腹胀纳差, 此时单用补虚敛汗之品常 无显效, 治宜酌加消积助运之品, 可加用建曲、 谷芽、 麦芽消食化积, 黄连消郁积之热等, 使气机升降有序、 水津输布正常, 达热息汗止之功; 同时多汗常夜卧不 安, 碾转反侧, 甚有夜惊、 夜啼, 平素脾气急躁, 辅以疏 肝凉肝之品, 则夜寐可宁, 每获良效。

典型病例

患 某, 女, 5 岁, 2015 年 11 月 20 日 初 诊。 其 母 代诉: 自幼汗多、 容易感冒。现来诊: 素体偏弱, 极易 出汗, 汗出较同龄者多, 天气寒冷亦时有汗出, 头面颈 背尤甚, 头发、 衣服常湿透, 不分寤寐, 活动后尤甚, 形 体无明显消瘦, 神倦乏力, 面色少华, 纳食欠佳, 无恶 心呕吐, 夜寐不宁, 喜翻身, 睡中齘齿, 大便偏稀, 日解 1 ~ 2 次, 小便调。查体: 神志清, 精神一般, 咽腔 (-) , 心肺腹 (-) , 舌淡红, 苔薄白, 脉细弱。中医诊断: 汗证; 证属肺卫不固, 营卫失调; 治当益气固表, 调和营卫, 方用黄芪桂枝五物汤: 炙黄芪 10g, 桂枝 3g, 炒白芍 6g, 炒白术 8g, 煅牡蛎 20g, 浮小麦 15g, 炒谷芽 10g, 炒 麦芽 10g, 钩藤 5g。上方中药颗粒剂水冲服, 1 剂 /d, 连服 7 剂, 嘱家长注意养护, 合理增减衣被, 防止汗出 受风。二诊汗出明显减少, 纳食较前增多, 精气神足。 故效不更方, 继续服用 2 周, 诸症消失。 按?盖卫阳行于脉外, 司固外、 玄府开阖之权, 营 阴行于脉中, 行濡养五脏六腑之职, 营卫配合密切、 协 调, 即称营卫调和。本案患儿体质偏虚, 卫外不固, 时 常外感, 病久伤及脾胃正气, 内不能濡养脏腑, 外不能 充实营卫, 故见 “时常汗出、 神倦乏力、 面色少华、 纳食 欠佳” 等诸症。方中黄芪补肺健脾, 益气固表; 桂枝温 经解肌, 白芍和营敛阴, 两药合用, 一散一收, 调和营 卫; 白术健脾益气, 加强黄芪益气固表之力, 并可培土 生金; 佐以牡蛎、 浮小麦敛阴止汗; 在上方中加入炒谷 芽、 炒麦芽消食开胃以增加患儿食欲; 患儿睡中不宁 喜翻身, 故加钩藤清热凉肝助儿安眠。诸药合用, 使 补中兼疏, 散中有收, 营卫调和, 气旺表实, 则汗不外 泄, 邪亦不易内侵, 效果显著。

体  会

小儿汗证无明显 “自汗” “盗汗”之分, 常虚实夹 杂, 但治疗时无论应用何法, 或补或疏, 或疏补兼施, 总以调和营卫为本, 阴平阳秘则汗出可止; 临证巧用 黄芪桂枝五物汤加减, 效果显著, 故导师强调, 经方不 拘泥于一证, 抓住病机, 灵活运用。

参考文献

[1] ? 韩新民 . 中医儿科学 [M]. 北京: 高等教育出版社, 2008: 176.

[2] ? 钱乙 . 小儿药证直诀 [M]. 北京: 人民军医出版社, 2008: 42.

[3] ? 吴谦.医宗金鉴?幼科杂病心法要诀[M].北京: 人民卫生出版社, 1994: 631.

[4] ? 田代华 . 黄帝内经?素问校注 [M]. 北京: 人民军医出版社, 2011: 28-126.

[5] ? 张立平 . 从升降出入论 “营卫不和”的两类病证及其治法 [J]. 中华中医药杂志, 2014, 29(10) : 3069-3071.

[6] ? 陈永灿.张景岳对中医学术的继承和创新[J].中华中医药杂志, 2011, 26(2) : 231.

[7] ? 范永升 . 金匮要略 [M]. 北京: 中国中医药出版社, 2003: 93. [8] ? 李东垣 . 脾胃论 [M]. 北京: 人民卫生出版社, 2006: 17.

[9] ? 霍莉莉, 朱盛国 . 肝脾同治在小儿汗证中的运用初探 [J]. 湖南 中医杂志, 2006, 22(5) : 75
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