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夏桂成从“心-肾-子宫轴”学说论治早发性卵巢功能不全经验

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2018-04-12
夏桂成 ( 1931—) ,男,主任医师,教授,博士研究生 导师,国医大师,第二、三、四、六批全国老中医药专家 学术经验继承工作指导教师。从事中医妇科临床、教学及 科研工作 60 余年,勤学善思,博采众长,阐明月经周期节 律调控机制,提出 “月经周期节律调节法” ,确立 “心- 肾- 子宫轴”为女性生殖调节中枢,发展和丰富了中医妇科学 理论,为深层次辨治不孕症、闭经等妇科疑难杂症提供了 独具个人特色的学术思想和诊疗经验。

早发性卵巢功能不全 ( POI) 是 2015 年欧洲 人类生殖与胚胎学会取代以前的 “卵巢早衰”提 出的新定义,是指 40 岁之前丧失卵巢活性,表现 为闭经或月经稀发,伴有促性腺激素升高和雌激素 降低。POI 的诊断需同时具备月经异常和生化指标 异常: 月经稀发/闭经至少 4 个月; 两次卵泡刺激 素 ( FSH) 水平 >25IU/L ( 间隔 4 周检测) ,其病 因有常染色体和基因缺陷、医源性因素、饮食生活 习惯和心理因素等 [1 ] 。本病属于中医学 “闭经” “月经后期” “月经过少” “不孕”等范畴。夏桂 成教授认为,POI 是生殖能力提前衰竭,多辨证为 肾虚,因为肾主生殖,但心肾关系密切,心不静, 则肾不实,要补肾填精,首先要重视调治心,这也 是心- 肾- 子宫轴学说的重要内容。本病病机是心- 肾 - 子宫轴功能发生紊乱,心肾失于既济,应从心肾 论治,首重调心,重新恢复心- 肾- 子宫轴的阴阳平 衡。现将夏老师心- 肾- 子宫轴学说及运用该学说诊 治 POI 的经验介绍如下。

1 心- 肾- 子宫轴学说

中医学认为,月经的产生是脏腑、经络、气血 共同作用于子宫的结果。夏老师认为,月经的本质 是阴阳消长转化,提出月经周期节律调节法 [2 ] 。 正常月经周期是心肾交合下人体内阴阳消长转化的 过程,在达到重阳重阴时,由子宫反馈到心肾,由 心主宰子宫之泻 ( 开) ,排出经血或卵子,纠正偏 盛偏衰的不平衡状态,以维持动态平衡,称心- 肾- 子宫轴,也叫生殖轴。这与现代医学中月经周期由 下丘脑- 垂体- 卵巢轴 ( HPOA) 调控有类似之处。 现代中医学将肾归下焦范畴,其功能范围属于泌尿 生殖系统,如子宫、卵巢等生殖器官 [3 ] ; 心位于 上焦,主神明实属脑之功能,相当于下丘脑、垂体 的作用。

1. 1 心肾为核心,心为主导

月经产生的机制十分复杂,不仅与脏腑气血阴 阳之间的调节机制有关,与天、地、人三者间的影 响也有关系 [4 ] 。心肾交合是心- 肾- 子宫轴的核心。 心肾交合则精神、神志活动正常,天、地、人三者 协调统一,调控月经周期中阴阳正常消长转化和子 宫定时藏泻功能,形成月经周期节律和生殖节律。 心肾两脏,心 ( 脑) 为主导,通过心 ( 脑) 肾交 合、水火既济来调控阴阳和子宫的藏泻功能。夏老 师提出这一学说,更新了心肾既济与子宫藏泻的关 系,丰富和完善了中医妇科生殖节律调节理论 [5 ] 。 心为五脏之主 , 《素问·灵兰秘典论》云: “心者,君主之官,神明出焉” [6 ] ,说明心 ( 脑) 不仅主宰人的精神思维活动,还支配全身其他脏腑 功能的运行。心不仅是身体与精神心理之 “君 主” ,人与天 ( 地) 自然界的生物钟规律之间关系 也是通过 “心”来感应,从而使人体内在阴阳消 长转化与自然界和谐一致,月经周期中阴阳转化亦 如此。 肾主生殖,为封藏之本。天癸乃肾中阴精,属 于肾。如 《女科经纶》曰 : “天癸者,阴精也。肾 属水,癸亦属水,由先天之气蓄极而生,故谓阴精 为天癸” [7 ] 。但肾阴必须在心 “静”下才能生长充 实,即 “静能生水” ,肾阳亦需要心肾交合、心火 下降于肾来温煦补养,因此,肾之天癸、精卵生长 及分泌,均与心脑神明有关。 心静之外,舒心也很重要,鼓励患者自我调 节 。《王氏医存》云 : “以心治心,养生家以一心 疗万病。盖谓心病则身病” [8 ] ,尤其睡觉前,要避 免思虑过多,静心才寐安,心肾交合。

1. 2 肝脾协调作用

脾胃、肝胆、胞脉胞络、手足少阴经、任督二 脉及骨髓等六个方面对心肾交合有辅助作用。肝脾 居中焦,气机升降之枢纽。心肾上下交合有时需要 中焦肝脾来辅助。脾为心之子,心病及子,且忧思 伤脾,脾失运化则后天失养,阴血乏源; 肝为心之 母,子病及母,君火引动相火,心肝火旺更易伤 阴,故临床需从肝脾调治以促进心肾交合。

2 从 “心- 肾- 子宫轴”论治 POI

2. 1 对 POI 的认识

POI 指女子未到 “七七”之年出现天癸早竭, 月经后期而至或闭经,伴生育功能减退或丧失,临 床表现为月经稀发或停闭,常伴随一些绝经相关的 证候,如眩晕耳鸣、烘热汗出、心悸失眠、烦躁易 怒、潮热等绝经期综合征症状。该病主因是肾阴亏 虚和阴水不足,心肾失于交合,心- 肾- 子宫轴功能 发生紊乱,导致阴阳消长转化失常,出现月经后期 或停闭。当心火旺于上而不得下降,肾水亏于下不 得上济于心时,心火更旺,故而出现烘热汗出、面 红、失眠等症。心为神明之主,主不明则出现一系 列焦虑、紧张、烦躁等情绪障碍,进一步耗阴伤 水,治疗单纯补肾难以奏效。必须在安静状态下, 心肾交合,睡眠有时,肾阴、阴水才得以滋养充 实。中医治疗 POI 重在治心 , “心静”才能 “肾 实” 。心静,方能早睡熟睡,养阴液,降心火,心 肾相交,恢复心- 肾- 子宫轴的正常功能,重生早竭 之天癸,经候如常。

2. 2 首提心阴学说,重用珍珠粉

在长期临床实践和反复验证基础上,夏老师首 先提出 POI 发病核心在于心而非肾。患者多阴虚易 躁,导致睡眠差,甚至彻夜难眠,因为心火旺,阴 分不足,使心火不能下降与肾交合,导致心火更 旺; 心火旺,心不静,心肾不交,单补肾滋阴则难 以奏效,必须先治心。临床上患者可出现一系列类 似于绝经期综合征症状,尤以烘热汗出最突出。夏 老师在临床中发现,该症状常在精神紧张、情绪激 动、注意力过分集中时发生,也常在上午出现,故 认为不可仅从阴虚火旺来解释,须用心火 ( 气) 才能全面说明 。 《丹溪心法》云 : “心之所藏,在 内者为血,发外者为汗,盖汗乃心之液” [9 ] 。心火 动则汗液外泄,心气虚则汗液亦能外泄。心火下降 与心阴密切相关,而非滋肾阴即可降心火,因此, 在心- 肾- 子宫轴学说基础上又补充提出了 “心阴学 说” 。 “心阴学说”进一步阐明心阴在心肾交合中的 重要性。POI 患者因心肾不交,阴分和水分亏于 下,心火旺于上故出现情绪异常和睡眠障碍等表 现,火旺则进一步耗伤阴分、水分。治疗首先要降 心火,主明则十二官安,神明寐安,肾阴生长充 实,不仅可辅助心阴心水使心火下降,还可上升滋 养心阴,心- 肾- 子宫轴功能逐渐恢复正常,天癸再 至,阴阳正常消长转化,从而经候如常而病愈。 滋养心阴的药物,夏老师首推珍珠粉。珍珠, 性甘、咸,寒,归心肝经,主治惊悸怔忡、心烦失 眠、惊风癫痫、目赤翳障、口舌生疮等。现代研究 还表明珍珠粉可抗衰老、抗氧化 [10 ] 。

3 POI 临床诊疗经验

3. 1 非药物疗法

治病首先治人,夏老师非常重视非药物疗法。 患者初诊时,不仅要进行良好有效地沟通,了解病 情演变,更要掌握患者性格特征、精神心理状态及 社会关系特点。夏老师总结出患者个性心理调节的 “情胜法” 、家庭调节、社会调节和气功调节等 [4 ] 。 在后续治疗中,医者不仅要关注患者服药后的病情 变化,也要关注其情绪心理变化,尤其是顽固难治 性疾病需要长期治疗,要鼓励坚持服药,放松心 情,维持良好的情绪和睡眠。

3. 2 药物治疗

根据病情轻重分而治之,病情重时,卵巢无正 常周期性变化,阴阳转化失常,心肾不交,出现闭 经、阴虚火旺绝经期症状,但发病主要在心,表现 为心神功能失常,以心火症状为主,根据心- 肾-子 宫轴理论,以治心为主、清心为要,方用夏老师临 床经验方清心滋肾汤和养阴清心汤。病情轻时,出 现少量带下,以滋肾为主、养阴为要,按月经周期 节律法诱导排经排卵,推动阴阳消长转化,重新恢 复月经周期节律和生殖节律。

3. 2. 1 重在心肾论治 1) 清心之轻剂: 清心滋 肾汤是夏老师根据黄连阿胶鸡子黄汤和坎离既济丹 加减变化而来,药用钩藤、莲子心、黄连,紫贝 齿、怀山药、山萸肉、太子参、浮小麦、茯苓、合 欢皮、熟地黄。本方心肾合治,清滋同用,重在清 心火,方中莲子心专清心火,用量一般在 3 ~ 5g, 也可根据具体情况加至 10 ~15g,以控制心烦、烘 热、失眠症状。伍以黄连清心胃之火,加强清心安 神的作用; 钩藤可清心肝而安神魄; 紫贝齿善安神 魄而泻心肝; 浮小麦能养心安神,并有止汗作用, 缓解诸多 “心”的症状。同时以山药、山萸肉、 熟地黄滋肾养阴,治疗癸水不足之本。2) 清心之 重剂: 养阴清心汤是夏老师根据天王补心丹和犀角 地黄汤加减变化而来。药用: 水牛角,生地黄、麦 冬、龟甲、莲子心、紫贝齿、甘草、太子参、茯 苓、茯神、珍珠粉、柏子仁。本方重在清心火,亦 滋养心肾之阴,用于心火亢盛之证 。《景岳全书· 阴阳篇》云 : “火性本热,使火中无水,其热必 极,热极则亡阴,而万物焦枯矣” [11 ] ,阐明了火热 在阴虚中的危害性。故治疗重在降火,火不降则阴 亦不能复。水牛角是清心火的要药,有退热、凉 血、镇惊之效,此处代替犀角。水牛角用量为犀角 之10 倍,以50 ~150g 不等。本方需依据患者病情 轻重加以选择,具体应用时需顾及患者脾胃,若脾 胃虚寒便溏者应慎用。

3. 2. 2 月经周期调周法之方药应用 患者诸多 “心”的症状明显缓解后,采用月经周期调周法来 诱导排经排卵,恢复卵巢周期性节律变化,恢复月 经周期和正常生殖能力。此期施治根据心- 肾- 子宫 轴学说,从心肾论治,重在经后期和经间期。

经后期阴长阳消,阴长为主,经后期子宫之藏 与肾有关,肾阴癸水的滋长,须以 “心神”安静 为前提。临床上夏老师常在归芍地黄汤 ( 炒当归、 白芍、怀山药、山萸肉、熟地黄、炒牡丹皮、茯 苓、怀牛膝、桑寄生) 滋阴补肾基础上加入清心 安神的药物,如莲子心、合欢皮、炒酸枣仁、钩 藤、青龙齿、紫贝齿等。经后初期,若患者阴虚较 重,精卵发育欠佳者,滋阴重用滋肝阴类药物,如 山萸肉、醋鳖甲、枸杞子等; 如血海空虚,滋阴重 在填补血海,如醋龟甲、醋鳖甲、熟地黄、紫河 车、白芍、阿胶等; 若患者带下偏少,应滋阴养液 并用,加用麦冬、石斛,甚则燕窝、银耳合用。待 “阴”有所恢复,进入真正的阴长时期,患者可见 带下等分泌物,可用滋肾生肝饮 ( 丹参、白芍、 山萸肉、山药、熟地黄、莲子心、茯苓、茯神、川 断、菟丝子、合欢皮、荆芥、醋鳖甲、白术) 。

子宫的开放、精卵的排出与心 ( 脑) 有关, 在心- 肾- 子宫轴调控下进行。心脑必须有较强活动 促使卵巢排出卵子。夏老师自拟夏氏促排卵汤 ( 当归、丹参、赤芍、泽兰叶、红花、茺蔚子、香 附) 。若患者重阴有所不足,可用夏老师自拟的补 肾促排卵汤 ( 丹参、赤芍、白芍、山药、山萸肉、 熟地黄、牡丹皮、茯苓、续断、菟丝子、鹿角片、 五灵脂、红花、川芎、荆芥) 。

4 典型病例

患者,女,35 岁,2014 年 6 月 3 日初诊。主 诉: 月经停闭间作 3 年,伴烘热汗出 6 个月。患者 2011 年出现闭经,行雌激素、孕激素周期治疗后 月经可来潮数月,仍时有闭经。2012 年 2 月及 2013 年 10 月因意外妊娠行 2 次人工流产术,术后 月经停闭,需用激素治疗月经方能来潮。近半年时 有烘热汗出、心烦。刻诊症见: 腰酸,无带下,纳 谷尚可,夜寐不宁,失眠多梦,二便调,舌红、苔 薄,脉细弦。月经史: 15 岁初潮,月经周期 30 天,经期 4 ~ 5 天,量中等,无血块,轻度痛经, 末次月经: 2014 年 4 月 30 日。28 岁结婚,生育 史: 足月生产 1 个孩子,流产 2 次。既往身体健 康,无特殊病史。2012 年 12 月曾在外院查卵泡刺 激激素 ( FSH) 167. 19IU/ml。西医诊断: POI; 中医诊断: 闭经,证属肾阴亏虚、癸水衰少。按调 周大法,属于经后期,从养血滋阴、宁心安神论 治,以归芍地黄汤合钩藤汤加减。处方: 丹 参 10g,赤芍 10g,白芍 10g,山萸肉 9g,钩藤 10g( 后下) ,莲子心 5g,合欢皮10g,茯苓10g,续断 10g,菟丝子 10g,怀牛膝 10g,荆芥 6g,青龙齿 10g ( 先煎) ,紫贝齿 10g,醋龟甲 10g,木香 9g, 太子参15g。14 剂,每日1 剂,水煎服。嘱患者测 基础体温 ( BBT) 。

2014 年 7 月 10 日二诊: 烘热汗出已消,但夜 寐不宁,心烦,阴道干涩,舌偏红、苔腻,脉弦 细。重用清心火、安心神之药,合滋养心肾之阴以 治本。方取清心滋肾汤合二齿安神汤加减。处方: 钩藤 10g ( 后下) ,莲子心 5g,黄连 3g,青龙齿 10g,紫贝齿 10g,白芍 10g,山药 10g,山萸肉 9g,续断 10g,菟丝子 10g,醋龟甲 10g,太子参 15g,茯苓 10g,茯神 10g,怀牛膝 10g,珍珠粉 0. 5g ( 另服) 。60 剂,每日 1 剂,水煎服。 2014 年 9 月 5 日三诊: 诸症明显改善,可见 锦丝样带下,复查 FSH: 96. 56IU/ml。遂从经后中 末期论治,滋阴助阳、阴阳并重,方以补肾促排卵 汤加减。处方: 丹参 10g,赤芍 10g,白芍 10g, 山药 10g,山萸肉 9g,钩藤 10g ( 后下) ,莲子心 5g,合欢皮 10g,茯苓 10g,茯神 10g,续断 10g, 菟丝子 10g,荆芥 6g,杜仲 10g,五灵脂 10g,紫 石英 10g,醋鳖甲 10g ( 先煎) ,木香 6g。7 剂, 每日 1 剂,水煎服。

2014 年 9 月 19 日四诊: 9 月 12 日月经来潮, 量偏少,5 天干净。经后因家事烦扰,入睡困难, 梦多,大便偏稀,烦躁易怒,带下量中等,舌红、 苔腻,脉细弦。按经后初期论治,治疗以滋阴健 脾、清心安神为法,方取参苓白术散合钩藤汤加 减,处方: 太子参 15g,麸炒白术 10g,茯苓 10g, 茯神 10g,木香 9g,莲子 10g,白扁豆 10g,白芍 10g,山药 10g,陈皮 6g,山萸肉 9g,钩藤 10g ( 后下) ,莲子心 5g,续断 10g,菟丝子 10g,砂 仁 3g,炒酸枣仁 10g,合欢皮 10g。8 剂,每日 1 剂,水煎服。

2014 年 10 月 9 日五诊: 带下较少,时烘热汗 出,便溏,按经后中期治疗,方取滋肾生肝饮合木 香六君汤加减,处方: 丹参 10g,赤芍 10g,白芍 10g,山药 10g,山萸肉 9g,莲子心 5g,茯苓 10g,茯神 10g,续断 10g,菟丝子 10g,荆芥 6g, 钩藤10g ( 后下) ,麸炒白术10g,木香9g,炒酸枣 仁10g,青龙齿 10g ( 先煎) ,浮小麦 30g。21 剂, 每日1 剂,水煎服。2014 年11 月1 日月经来潮,量 中等,经期 5 天。随访至 2015 年 10 月,月经 1 ~3 个月一潮,基本恢复月经周期节律。

按语: 闭经是一类复杂性、顽固性疾病,病情 多有反复。该患者素体脾肾不足,加之 2 次人工流 产手术所伤,阴血更虚,癸水衰少,冲任亏损,故 胞宫无血可下。夏老师认为,滋阴养血,提高癸水 水平,是治疗闭经的大法,但有心烦、失眠多梦等 心火亢盛症状,应重在治心。初诊时治以清心滋肾 合调周法,治疗 3 个月后月经来潮。但又因情志失 畅,忧思积心伤脾,出现心脾失调之症,当以健脾 滋阴、清心安神治之,方取参苓白术散合钩藤汤加 减。夏老师认为,脾为心肾交合之中枢,脾病可阻 碍心肾交合,出现睡眠障碍,加之脾失运化不能滋 养先天之肾及君主之心,导致心火更旺,出现烘热 汗出、失眠、烦躁等,须从心论治,应养心阴、降 心火、滋肾阴。待症情减轻,以滋肾为主,兼调 心,按调周法遣方用药,恢复月经来潮。充分体现 了夏老师治疗 POI 的处方思路,依照心- 肾- 子宫轴 学说,病情重表现心火旺时,以治心为主,清心为 要,待病情平稳,再以滋肾为主、调心为辅,按调 周法治之。恢复心- 肾- 子宫轴正常功能,同时辅以 月经周期节律调节法来遣方用药,恢复早竭之天 癸,使体内阴阳正常消长转化,重建正常月经周期 节律和生殖节律。

来源:中医杂志 作者:王静 夏桂成
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