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不孕不育

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金哲治疗小卵泡排卵诊疗思路分析

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2017-12-09
小卵泡排卵是指优势卵泡尚未发育成熟(平均 直径 <18 mm)就过早发生排卵的一种异常排卵表 现 [1 ] 。小卵泡排卵后可导致卵细胞的受精能力低 下以及胚胎质量下降,自然流产率升高 [2 ] 。小卵 泡排卵占不孕症患者的 16. 7%,占不明原因不孕 患者的 64. 8%,第 2 个月经周期再次发生小卵泡 排卵的几率高达 83. 9% [3 ] 。随着不孕症发病率的 逐年增高,以及高频阴道探头在超声监测排卵中 的广泛应用,小卵泡排卵越来越受到关注。目前, 国内外对此病尚无统一的诊疗标准,文献中将小 卵泡定义为 3 个直径平均值 <14 mm [4 ] 。目前针对 小卵泡排卵的治疗主要是应用促排卵方案 [5 ] ,临 床多以克罗米芬作为首选药物,但由于其具有抗 雌激素作用,促排卵有效率虽为 80%,但妊娠率 仅为 35% ~40% [6 ] 。

1 病因病机

中医学虽无小卵泡排卵病名,但究其病证, 与 “月经量少 ”“无子 ”“胎动不安 ”“堕胎”“滑 胎”皆有共同之处。卵子,又名精珠,乃天癸精 华,附于髓血化生而来。天癸乃肾精充裕的产物, 故肾精虚损,天癸暗耗,则卵子不长。髓血生于 任督二脉,发于冲任之间,长于肝脏之处,故肝 血藏之,珠可生。若肝血不足,则致卵子有形无 珠,不可受孕。化生之机,则依附于百脉胞络。 脉络畅通,精血共生; 脉络闭塞,精血自相搏杀, 气机逆乱。

2 辨治思路

2. 1 “育卵三法”养伐同施

金哲教授根据多年的临床经验,创立 “育卵 三法” ,即 “宜养肾不宜伐肝,宜养精不宜耗气, 宜养络不宜破血” ,使肝肾润养,天癸可生; 精气 充裕,髓血能成; 血络畅通,胞络能养。育卵则 以三法之药为基础方 : “宜养肾” ,以干桑椹填精 养肾 , “不宜伐肝” ,以墨旱莲补益肝肾 ; “宜养 精” ,以酒黄精填精益髓 ,“不宜耗气” ,以太子参 健脾益气 ; “宜养络” ,以丝瓜络畅通胞络 ,“不宜 破血” ,以酒当归调经养血。

2. 2 抓时机,分期给药

2. 2. 1 经后期: 为阴长阳消期 , “阴长”是奠定 卵泡的物质基础,此期是促进卵泡成熟的关键时 期。经后阴血不足,补肾填精结合补血,药物可 选山茱萸、覆盆子、枸杞子、墨旱莲、女贞子、 石斛、百合、桑椹、阿胶珠等。阿胶珠为阿胶用 蛤粉炒成珠后制成,不仅降低了滋腻之性,易于 入汤剂煎煮,减少了碍胃的不良反应,使补而不 滞; 而且价格较阿胶低,减轻了长期服药患者的 经济负担。小卵泡排卵患者的病史较长,肾阴亏 虚日久,相火偏旺,血海蕴热,精血不足更甚, 冲任虚损,血海空虚,真阴亏损,阴不制阳,则 虚火亢盛,临床中表现为月经量少,色红,形体 消瘦,五心烦热,腰酸膝软。治疗可适当选择鳖 甲、生地黄、白微、地骨皮、牡丹皮等滋阴清热 之品 。“善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳升而 泉源不竭” ,在滋阴药中适当的加入助阳之品,一 方面阴得阳助,生化不竭; 另一方面 “夫寒冰之 地不生草木,重阴之渊不长鱼龙” ,助阳之药可温 煦胞宫,摄精成孕,用药可选山茱萸、鹿角霜、 鹿角胶、紫河车、紫石英、巴戟天、仙灵脾等, 此类药物具有提高雌激素水平的作用,可从激素 水平促进卵泡的发育。其中山茱萸酸涩微温质润, 其性温而不燥,补而不峻,善补益肝肾,同时山 茱萸还具有收涩固脱之效,对于过早排卵的小卵 泡患者不但可益精助阳、平补阴阳,还可收敛卵 泡,避免过早排出 [7 ] 。

2. 2. 2 经间期: 为重阴转阳的阴阳剧变期,阴长 之重,卵子欲将排泄,在阳气的推动下完成排卵 的生理过程。因此在经间排卵期,辨证治疗以补 肾促排卵为主,佐以通络,可选怀山药、熟地、 牡丹皮、桑寄生、菟丝子等滋养心血、补肾填精 之品。经间期为阴阳转化期,以 “动”为主,加 入活血通络的药物可促进气血运动,达到打破阴 阳相对平衡的目的,可选用当归、丹参、泽兰、 香附、鸡血藤等药。

2. 3 肝、脾、肾同调,肝畅脾旺 刘完素云 : “天癸未行之间,皆属少阴; 天癸 既行,皆从厥阴论之; 天癸已绝,乃属太阴经 也。 ”由此可见妇人之身,重在肝、脾、肾,治肾 为主,调肝、脾为辅。脾胃为生化之源,脾喜燥 而恶湿,若脾胃虚弱,方药中一派补肾填精等滋 阴之品常难以奏效,反而脾虚湿盛更甚。因此对 于脾胃虚弱、运化失常的患者,可先投以太子参、 白术、山药、茯苓、木香等健脾渗湿之品。待脾 阴健旺,生化有偿,则不补阴而阴自复。

小卵泡排卵患者或平素肝血不足,或求子心 切,导致情志郁闷,肝气疏泄失常,经前时感乳 房胀痛,性情易怒 。 《秘本种子金丹》云 : “产育 由于气血,气血由于情怀,情怀不畅则冲任受伤, 冲任受伤则胎孕不受” 。可见肝气顺畅可促气血调 和,辅助妊娠,因此在滋养肝肾之阴时应增加调 肝气的药物,如柴胡、合欢皮、玫瑰花、月季花、 枳壳等。另外,金哲教授对于求子心切,甚则悲 哭无常的患者,常用川续断、香附。因川续断助 气,调血脉,补五劳七伤,可治疗妇人产前后一 切病,如胎漏、子宫冷等; 香附调血中之气,开 郁宽中。更因两药名曰 “续香” ,可取其延续香火 后代之意,告知患者用药深意,可解患者忧思悲 恐之情绪,以便更好备孕。

笔者发现,不孕时间越短,治愈率越高,以 3 个月为 1 个周期,一般连续治疗 3 ~ 4 个周期。但 不孕者年龄超过 35 岁以上以及不孕病龄超过 6 ~ 10 年者,治疗难度较大,治疗周期更长。

3 病案举例

患者,34 岁,2013 年 12 月 24 日初诊。患者 未避孕未孕 3 年,13 岁初潮,平素月经 7/25 ~ 30 天,月经量少,色暗红,少量血块,末次月经: 12 月 21 日,就诊时月经周期第 4 天,轻度痛经,小 便黄,大便可,腰腿痛,易急躁。孕 0。舌淡暗, 苔薄白,脉细滑。辅助检查: 性激素六项: 促卵 泡生成激素(FSH)5. 45 mIU/mL,促黄体生成素 (LH)4. 65 mIU/mL,雌二醇(E 2 )49 pmol/L,泌乳 素(PRL)23. 38 mIU/L,孕酮(P)0. 20 nmol/L,睾 酮(T)0. 67 nmol/L; B 超: 子宫4. 2 cm ×4. 4 cm × 3. 7 cm,子宫内膜厚 0. 7 cm,右卵巢 2. 0 cm × 1. 4 cm,内可见 7 ~8 个窦卵泡; 左卵巢 2. 0 cm × 1. 6 cm,内可见 10 个窦卵泡。西医诊断: 不孕症; 中医诊断: 无子; 辨证: 肝肾阴虚; 治法: 滋养 肝肾,补肾填精。方药组成: 桑椹 15 g,墨旱莲 10 g,酒黄精 15 g,山药15 g,丝瓜络 15 g,阿胶 珠 15 g,菟丝子 15 g,枸杞子15 g,白术15 g,当 归 15 g,赤芍15 g,白芍15 g,桔梗10 g,生麦芽 12 g,郁金6 g,杜仲10 g,生黄芪25 g,砂仁6 g。 7 剂,水煎服,早晚各 1 次。

2014 年 1 月 2 日二诊: 月经周期第 13 天,急 躁,纳眠可,二便可,舌淡红,苔薄白,脉沉细。 B 超(月经周期第 11 天): 子宫内膜厚 0. 7 cm,呈 典型三线征; 右卵巢卵泡 1. 6 cm × 1. 5 cm,B 超 (月经周期第 13 天): 子宫内膜厚 1. 0 cm,右卵泡 1. 3 cm × 1. 5 cm,张力差。补充诊断: 小卵泡排 卵。方药组成: 桑椹 15 g,墨旱莲 10 g,酒黄精 15 g,山药 15 g,丝瓜络 15 g,阿胶珠 15 g,菟丝 子15 g,女贞子 12 g,覆盆子 10 g,百合 10 g,荷 叶 10 g,白术 12 g,白芍 12 g,椿根皮 3 g,苎麻 根 6 g,生甘草 5 g。14 剂。

2014 年 2 月 13 日三诊: 末次月经: 2 月 11 日,量中,色暗红,夹少量血块,轻度痛经,就 诊当日为月经周期第 3 天,经行腰腿疼痛,纳眠 可,二便调。舌淡红,苔薄白,脉沉细。B 超: 子 宫 4. 6 cm ×4. 4 cm ×4. 1 cm,子宫内膜厚 0. 4 cm, 右卵巢 2. 8 cm × 1. 8 cm,内可见 7 ~ 8 个窦卵泡; 左卵巢 2. 4 cm × 2. 0 cm,内可见 6 ~ 7 个窦卵泡。 方药组成: 桑椹 15 g,墨旱莲 10 g,酒黄精 15 g, 山药 15 g,丝瓜络 15 g,阿胶珠 15 g,菟丝子 15 g,仙灵脾 10 g,紫河车 10 g,桑寄生 15 g,熟 地 15 g,赤芍15 g,白芍15 g,桔梗10 g,月季花 6 g,红景天10 g,茯苓15 g,薏苡仁15 g,延胡素 10 g,香附 6 g,桂枝 6 g。7 剂。

2014 年 2 月 23 日四诊: 末次月经: 2 月 11 日,就诊当日为月经周期第 13 天,纳眠可,二便 调,BBT: 双相,药后胃部不适,舌淡红,苔薄 白,脉细滑。B 超: 子宫内膜厚0. 9 cm,右卵巢卵 泡 1. 8 cm ×1. 9 cm。方药组成: 桑椹 15g,墨旱莲 10 g,酒黄精 15 g,山药 15 g,丝瓜络 15 g,阿胶 珠 15 g,菟丝子 15 g,川续断15 g,熟地15 g,赤 芍 15 g,牲丹皮 10 g,泽兰 10 g,莲子心 3 g,瞿 麦6 g,玉竹 10 g,伸筋草 10 g,荆芥 10 g,枳壳 12 g,红景天 10 g。3 剂。

2014 年 3 月 15 日五诊: 末次月经: 2 月 11 日,纳差,恶心,呕吐,眠可,无阴道出血,无 腹痛,二便调。辅助检查: 尿 hCG: 阳性。予中药 保胎。方药组成: 菟丝子15 g,覆盆子10 g,女贞 子 12 g,白术 15 g,山药 15 g,椿根皮3 g,苎麻 根 9 g,百合 10 g,地骨皮 10 g,茵陈 10 g,生甘 草 5 g,玉竹 10 g,太子参 15 g,北沙参 15 g。继 服 14 剂,恶心、呕吐等症状好转后停服中药。 按: 患者月经量少,小便黄,大便干,腰腿 痛,急躁,证属肝肾阴虚。方中枸杞子、菟丝子、 桑椹、黄精滋补肝肾,当归、赤芍、白芍、阿胶 珠养血柔肝,白术、山药、砂仁、黄芪益气健脾, 郁金、桔梗行气通调一身之气。二诊时卵泡未发 育成熟即排卵,小卵泡排卵诊断明确,在上方基 础上稍作加减,方中加椿根白皮、苎麻根固冲任, 覆盆子补肝益肾,固精缩尿。三诊时处于窦卵泡 期,在补肾填精的基础上,加仙灵脾、紫河车温 肾助阳之品,推动卵泡的发育。四诊时卵泡已发 育成熟,加丝瓜络、泽兰、赤芍、瞿麦促卵排出。 五诊尿 hCG 阳性,以补肾安胎为主。

来源:北京中医药 作者: 贡欣庄 雨龙 陈振振 金哲
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